Мифы и современные рекомендации по лечению запоров у детей

Расшифровка, описание:

О мифах и современных рекомендациях лечения хронических запоров у детей рассказала заведующая отделением гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы, руководитель Центра детской гастроэнтерологии РДКБ, координатор педиатрической группы.

Несмотря на то, что с одной стороны, эта тема очень избита и сложно о ней рассказывать, с другой стороны, хронические запоры никуда не делись -они есть и у взрослых и детей.

Врачи, которые работают на участках, ежедневно сталкиваются с пациентами, которые толпами приходят к педиатрам-гастроэнтерологам за помощью.

Клинические рекомендации

К большому удивлению, клинических педиатрических рекомендаций по лечению запора у детей в России нет. Есть взрослые рекомендации, которые можно экстраполировать на детей, особенно, если речь идет о подростках.

Также есть европейские и американские рекомендации, которые тоже можно использовать.

Но в абсолютно любых рекомендациях по хроническим запорам, первое, что будет прописано: диетотерапия, смена образа жизни, и обязательно включение в рацион пищевых растительных волокон.

Уровень убедительности рекомендации А, уровень достоверности доказательств один - очень высокий уровень доказательности.

В рекомендациях для взрослых, которые можно найти на сайте Минздрава, первая линия терапии хронического запора - макрогол, полиэтиленгликоль- уровень достоверности А, уровень доказательности 1, также лактулоза и лактитол.

Лактитол и лактулоза -приблизительно одинаковые препараты. При лактулозе и лактитоле уровень убедительности рекомендации С, то есть ниже, чем при, полиэтиленгликоле.

Для нормализации стула рекомендовано назначение контактных слабительных средств: ректальных слабительных. Уровень убедительности рекомендации- уровень достоверности 5.

Пациентам, у которых применение этих препаратов недостаточно эффективно, рекомендуется подключение прокинетиков из группы антагонистов 5-HT4 рецепторов.

Важно! В педиатрии это не разрешено!

Уровень убедительности — рекомендация B.

Пациентам с функциональным запором рекомендуется назначение пробиотиков — уровень доказательности A.

Если взять рекомендации ESPGHAN и Американской ассоциации гастроэнтерологов, то в них подобная информация отсутствует, более того, они пишут о том, что нет никаких доказательств, подтверждающих необходимость тестирования аллергии к коровьему молоку у детей с хроническими запорами.

Тут нельзя полностью согласиться, если вы видите недостаточный эффект от вашей терапии, надо протестировать ребенка на аллергию к белкам коровьего молока.

Базовая терапия, тот же полиэтилен ВКО в течение 3−6 дней, как в качестве лечения первой линии, и как самостоятельно, так и в сочетании с лактулозой.

Очистительная клизма или просто клизма один раз в день в течение 3−6 дней для детей с запорами, которые не могут использовать полиэтиленгликоль или его применение недостаточно эффективно.

Лечение хронического запора, даже медикаментозное, при смене образа жизни, питания, должно быть не менее двух месяцев.

Важно! Менять образ жизни, пищевые привычки — это самый первый момент, про который говорят врачи: диетотерапия и водный режим.

Дети маленького возраста, младенцы очень хорошо реагируют на все соки, содержащие сорбит, которые могут увеличить частоту стула, содержание воды стула.

Статья 2022 года рекомендует дозу черносливового сока для детей, которая составляет от 1 до 3 миллилитров на килограмм. Такое можно смело сказать маме пациента, потому что родители всегда задают вопрос «а сколько давать?»

Диетологические вмешательства обязательно надо использовать и, по возможности, увеличивать количество клетчатки, если этим младенцам уже позволительно давать вводить прикорм.

Употребление жидкости должно быть адекватное. Если это старшие дети, практически уже взрослые – до полутора литров воды, дети до 8 лет – до литра воды, если маленькие дети- приблизительно до 700−800 миллилитров.

Дети и подростки должны получать достаточное количество клетчатки из пяти порций овощей и фруктов. Но это достаточно индивидуально, и ежедневное потребление клетчатки можно рассчитать: добавить 5 грамм в возраст у ребенка (если ему 10 лет, то ему нужно 15 грамм клетчатки).

Какие пищевые вещества задерживают опорожнение?

• Все продукты, содержащие танин: черника, гранат, хурма, крепкий чай
• Пища в протёртом виде, когда фрукты и овощи очищены от кожуры- это нехорошо, это надо давать, поскольку это та самая грубая клетчатка, которая стимулирует перистальтику.
• Каши манная и рисовая. Рис в любом виде нельзя.
• Слизистые супы, кисели, теплые, горячие блюда.

Способствуют опорожнению: кислое молоко, фруктовые соки, о которых было сказано выше, черный хлеб, кислые фрукты и овощи, мед, сиропы и вообще все сладкие блюда, жиры, потому что они отвечают за выработку желчи, а желчь — самое лучшее естественное вещество, вызывающее перистальтику.

Поэтому, идет речь о лечении хронических запоров, практически всегда добавляют желчегонные препараты.

Также продукты богатые оболочками растительных клеток- это овощи, блюда из овсяной, гречневой, ячменных круп, продукты в холодном виде.

Какие лекарственные препараты помогают в терапии хронического запора?

Спазмолитики и кинетики

При болевом синдроме средство, которое используют все стационары и скорая помощь- это НО-ШПА, дротаверин.

Миотропный спазмолитик, который уменьшает мышечный тонус путём прямого воздействия на гладкомышечные клетки ,блокаторы ионных каналов, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов — это мебеверин, Дюспаталин— то, что больше используется при синдроме раздраженного кишечника.

Миотропные спазмолитики, которые могут блокировать процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладко мышечные клетки - бутилбромид, бускопан.

Тримебутин

Основной препарат, который используется в лечении хронических запоров - Тримебутин- полный антагонист опиатных рецепторов.

Обладает хорошим универсальным эффектом- одним препаратом запускается и нормализуется вся моторика.

Есть несколько исследований.

Исследование профессора Нижевича, которое проведено в УТМ. 92 ребёнка с функциональной диспепсией в возрасте от двух до семнадцати лет, которые получали тримебитин, в течение трех недель в стандартной дозировке 200 миллиграмм три раза в день и оценивалась динамика клинических проявлений.

Видно, что Тримебитин купирует симптомы функциональной биопсии у детей, боль в эпигастрии, чувство неполного опорожнения.

Второе исследование проведено до 2012 года: в нем приняли участие 24 ребенка, в т.ч. с синдромом раздраженного кишечника, возраст от шести до восемнадцати лет.

В результате видна хорошая эффективность в проводимой терапии.

Роль микробиоты кишечника

Важный момент: моторика кишечника напрямую завязана на микробиоту - у ребенка с хроническими заболеваниями всегда будет повышение микрофлоры.

Поэтому не надо постоянно сдавать анализ на дисбактериоз, потому что, если ребенок долго не ходит в туалет, конечно, у него всегда будет нарушение микрофлоры.

Связь между моторными комплексами, между синдромом избыточного бактериального роста описана давно: когда есть нормальная моторика - есть и нормальная микрофлора.

Более подробно о клинике, причинах, лечении и профилактике хронических запоров смотрите в видеолекции эксперта.