Метаболический синдром и ХБП: от опроса кардиологов к совместному алгоритму действий кардиолога и нефролога

В клинике современных внутренних болезней активно обсуждается два вопроса: метаболический синдром, новые подходы к его трактовке и пониманию и хроническая болезнь почек, распространенность которой растет с огромной скоростью. Что это: большая выявляемость или лучшие знания в этой области?

В коморбидности этих двух вопросов разбирались Григорий Павлович Арутюнов, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 ИКМ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заслуженный врач РФ и Дмитрий Владимирович Артёмов, к.м.н., врач-нефролог, доцент кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный врач центров диализа ООО «Медикал Групп».

Изменение роли ИМТ в постановке диагноза

В арсенале терапевта появился очень важный инструмент. Если представить пациента, который находится на приёме у терапевта, то раньше ему ставили диагноз «метаболический синдром» или «ожирение» по индексу массы тела.

На рисунке выше представлено исследование, посвященное пациентам с недостаточностью кровообращения. В левой части изображен круг, разделенный на синий и красный цвета. Красный цвет — это индекс массы тела. И выясняется, что по индексу массы тела ожирение диагностировано примерно у 31% пациентов.

С правой стороны практически весь круг жёлтого цвета. Это и есть новый методологический инструмент, который сегодня внедряется в практику терапевта — измерение соотношения окружности талии и роста пациента. Если разделить окружность талии на рост, получается очень важный показатель.

Если эта величина больше 0,5, это означает, что у пациента имеется значительное количество висцерального жира. А терапевт должен понимать, к чему приводит избыток висцерального жира. Индекс массы тела в этом аспекте выглядит значительно слабее.

Ещё раз сравните: по индексу массы тела диагноз ожирения был установлен лишь у 49% пациентов. Когда рассчитали отношение окружности талии к росту, таких пациентов оказалось уже 96%.

Важно! Современная клиника внутренних болезней требует, чтобы в истории болезни обязательно фиксировалось соотношение окружности талии к росту.

И если оно превышает 0,5, понятно, что проблема достаточно серьёзная.

Классификация ожирения

Второе важное новшество — изменилась клиническая трактовка ожирения. Все привыкли говорить: ожирение — это индекс массы тела больше 30. Сейчас подход стал гораздо шире - ожирение первой стадии может диагностироваться уже при индексе массы тела 25. Но при условии, что у пациента есть одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением.

Терапевт должен понимать, что ожирение приводит к хроническому низкоинтенсивному системному воспалению, повышает риск быстрого развития атеросклероза, сахарного диабета и других заболеваний. 

Вторая стадия — это уже наличие нескольких тяжёлых осложнений, связанных с ожирением.

Классификация метаболического синдрома

В Российской Федерации, по данным нескольких исследований, ожирение имеют 30,8% женщин и 26,6% мужчин. Если добавить сюда людей с избыточной массой тела, то суммарно получится почти две трети населения.

Стоит задуматься над этой проблемой, потому что сегодня всё чаще задаются вопросом: как ожирение влияет на продолжительность и качество жизни пациентов.

Ниже представлена принципиально новая концепция, принятая в конце 2025 года. Это новое понимание метаболического синдрома. Раньше говорили: для постановки диагноза обязательно нужно ожирение. Сейчас это уже не так.

Критерии постановки диагноза

У пациента может вообще не быть ожирения. Достаточно наличия артериальной гипертонии или преддиабета. Если при этом имеется метаболическое нездоровье, диагноз «метаболический синдром» уже может быть установлен.

То есть сегодня выделяют три основные причины перехода к метаболическому синдрому:

• повышенное артериальное давление,
• преддиабет,
• абдоминальное ожирение.

Поэтому сегодня невозможно представить терапевта без сантиметровой ленты в кармане. Измеряйте окружность талии, измеряйте рост пациента, рассчитывайте это соотношение.

Именно на этом этапе начинает формироваться современный кардио-рено-метаболический синдром. Всё начинается именно здесь: увеличение окружности талии и повышение артериального давления — причём не обязательно до 180 на 100.

Процесс начинается гораздо раньше — уже при цифрах выше 130/80 мм рт.ст. Это первые признаки кардио-рено-метаболического синдрома.

Сюда относится преддиабет и нарушение толерантности к глюкозе. Именно на эти моменты необходимо обращать внимание.

Но это не единственные признаки.

Дополнительные критерии

• Отношение альбумина к креатинину более 30 мг альбумина на грамм креатинина - это уже сигнал тревоги - повреждение почек. Такого пациента нельзя пропустить.
• Высокочувствительный С-реактивный белок более 2 мг/л. Когда эксперт заканчивал институт, нормой считалось 5, потом 3, а теперь уже 2. Это серьёзный показатель выраженного системного воспаления.

Важно! Это воспаление зачастую неинфекционного характера.

Здесь не ищут какой-то классический инфекционный очаг. Это следствие развития преддиабета, сахарного диабета и других метаболических нарушений.

Когда вы видите повышенный высокочувствительный С-реактивный белок, нужно понимать: атеросклероз у такого пациента будет развиваться гораздо быстрее. Воспаление повреждает эндотелий сосудов.

• Повышение уровня мочевой кислоты более 360 мкмоль/л. — это пороговое значение. У пациентов высокого риска целевой показатель должен быть ещё ниже — около 300 мкмоль/л. Раньше высокий уровень мочевой кислоты ассоциировался только с подагрой. Сегодня это трактуется гораздо шире.

Здесь открывается целый пласт проблем. Уровень мочевой кислоты, его целевые значения и подходы к лечению — это вообще тема отдельной лекции. Но главное — запомнить: у пациентов с кардио-рено-метаболическим синдромом уровень мочевой кислоты не должен превышать 360 мкмоль/л, а у пациентов высокого риска — 300 мкмоль/л и ниже.

• Остальные показатели касаются либо приёма гиполипидемических препаратов, либо липидного профиля.
• Появились новые ориентиры: триглицериды — 1,7 ммоль/л, а также очень важный показатель — холестерин не-ЛПВП.

С сентября 2025 года это обязательный показатель, поскольку риски рассчитываются по шкале SCORE2. К сожалению, пока это делают далеко не все. Этот показатель рассчитывается так: из общего холестерина вычитается уровень липопротеидов высокой плотности.

В результате мы получаем пул атерогенных частиц:

• липопротеиды очень низкой,
• низкой,
• промежуточной плотности и
• малые липопротеиды.

Это крайне важный показатель.

Все эти дополнительные признаки - это совершенно новый подход к ожирению и метаболическому синдрому. Очевидно, насколько много таких пациентов в ежедневной практике.

Более подробно об изменениях в понимании метаболического синдрома и распространении ХБП смотрите в видеолекции экспертов.