О когнитивно-поведенческой терапии бессонницы рассказала Екатерина Яковлевна Миркина, врач-невролог Lahta Clinic и Open mind clinic, (г. Санкт-Петербург).
Эксперт разобрала не только методики диагностики причин бессонницы, но и алгоритмы КПТ для ее лечения.
Актуальность
Распространённость бессонницы увеличивается с каждым десятилетием. По современным данным, хроническая бессонница, соответствующая всем диагностическим критериям, встречается как минимум у 6% населения.
При этом отдельные симптомы бессонницы отмечаются практически у трети людей, а примерно у 40% пациентов нарушения сна сохраняются в течение пяти лет и более. Именно такие случаи требуют особого подхода к диагностике и лечению.
Бессонница представляет собой клинический синдром, который характеризуется повторяющимися нарушениями инициации сна, его поддержания или преждевременными пробуждениями.
Важно! При этом обязательным условием постановки диагноза является наличие достаточных возможностей для сна.
Если человек не может спать из-за маленького ребёнка, сменной работы, ухода за родственником или других внешних обстоятельств, такое состояние не рассматривается как бессонница. Диагноз устанавливается только тогда, когда условия для полноценного сна имеются, но человек всё равно не может заснуть, часто просыпается ночью или просыпается слишком рано.
Формы бессонницы
В настоящее время специалисты ориентируются на Международную классификацию расстройств сна третьего пересмотра (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3).
Согласно современной классификации выделяют три формы бессонницы:
- острая,
- хроническая,
- неуточнённая.
Ранее бессонницу подразделяли на первичную и вторичную, однако от такого подхода отказались. Сегодня считается, что подобное разделение не имеет практической ценности, поскольку клинические проявления и принципы лечения во многом одинаковы независимо от причин возникновения нарушений сна.
Острая бессонница диагностируется, если нарушения сна сохраняются менее трёх месяцев. Если симптомы продолжаются более трёх месяцев, речь идёт уже о хронической бессоннице.
Неуточнённая форма устанавливается в тех случаях, когда невозможно достоверно определить продолжительность заболевания.
Диагностические критерии
Диагноз бессонницы является клиническим и основывается прежде всего на тщательном опросе пациента. В большинстве случаев дополнительные инструментальные исследования не требуются, поэтому врач должен хорошо знать диагностические критерии.
Первым обязательным критерием является наличие одной или нескольких жалоб, связанных непосредственно со сном:
- затруднённое засыпание, если оно занимает более 30 минут,
- нарушения поддержания сна с ночными пробуждениями общей продолжительностью более 30 минут,
- преждевременное утреннее пробуждение — более чем на 30 минут раньше желаемого времени.
К дополнительным критериям относятся:
- сопротивление отходу ко сну по установленному графику, что чаще наблюдается у детей и пациентов с нарушениями циркадных ритмов,
- невозможность самостоятельно организовать сон без участия родителей или ухаживающих лиц.
Эти критерии преимущественно используются в педиатрической практике и при обследовании пожилых пациентов.
Дневные симптомы
Не менее важным является наличие дневных симптомов, связанных с нарушением сна. Именно они позволяют говорить не просто о плохом сне, а о клинически значимой бессоннице.
Пациенты могут жаловаться на:
- постоянную усталость,
- плохое самочувствие,
- снижение внимания, памяти и концентрации,
- ухудшение профессиональной, учебной, социальной или семейной активности,
- раздражительность, тревога, депрессивные симптомы,
- дневная сонливость,
- снижение мотивации,
- увеличение количества ошибок в повседневной деятельности,
- выраженную неудовлетворённость качеством собственного сна.
Если нарушения дневного функционирования отсутствуют, диагноз бессонницы поставить нельзя. В подобных случаях можно говорить лишь об эпизодических нарушениях сна, но не о самостоятельном заболевании.
Внешние причины
Следующим обязательным условием является отсутствие внешних причин, полностью объясняющих нарушения сна. Если человек не имеет возможности спать из-за объективных обстоятельств, это не считается бессонницей. Диагноз возможен только тогда, когда условия для сна адекватны, но проблема сохраняется.
Кроме того, нарушения сна и дневного функционирования должны беспокоить пациента не менее трёх дней в неделю. Если симптомы возникают лишь один или два раза в неделю, диагностические критерии бессонницы не выполняются.
Для хронической бессонницы также важно, чтобы нарушения сохранялись не менее трёх месяцев.
Ещё один принципиальный критерий — исключение других расстройств сна. Нарушения не должны полностью объясняться синдромом обструктивного апноэ сна, синдромом беспокойных ног, расстройствами циркадных ритмов или другими заболеваниями сна. Вместе с тем важно помнить, что бессонница нередко сочетается с этими состояниями. Например, синдром обструктивного апноэ сна и хроническая бессонница могут существовать одновременно. Такое сочетание получило отдельное название — COMISA (Comorbid Insomnia and Sleep Apnea).
Опрос пациента
Обследование пациента с бессонницей начинается с подробного расспроса.
Прежде всего необходимо выяснить, как давно появились нарушения сна. Полезно попросить пациента подробно рассказать историю своего сна:
- когда возникли первые симптомы,
- как заболевание развивалось,
- были ли периоды улучшения,
- что могло спровоцировать начало бессонницы,
- проводилось ли ранее лечение и насколько оно оказалось эффективным.
Значительное внимание уделяется привычкам сна. Врач уточняет, во сколько пациент обычно ложится и просыпается, что делает перед сном, существуют ли какие-либо вечерние ритуалы, пользуется ли телефоном или другими электронными устройствами в постели, читает ли книгу перед сном, сразу ли выключает свет.
Также важно выяснить:
- сколько времени обычно занимает засыпание,
- сколько раз человек просыпается ночью,
- суммарная продолжительность ночных пробуждений,
- сколько часов он обычно спит,
- сколько, по его мнению, необходимо для хорошего самочувствия.
Нередко пациенты убеждены, что им необходимо спать восемь часов, хотя объективно семи часов сна вполне достаточно для полноценного функционирования.
Отдельное внимание уделяется дневному состоянию пациента. Необходимо оценить самочувствие после пробуждения, наличие усталости, сонливости, нарушений концентрации внимания и памяти, выяснить, спит ли человек днём.
Большое значение имеют особенности образа жизни. Врач уточняет рабочий график, различия между буднями и выходными днями, не пытается ли пациент компенсировать недосып длительным сном по выходным или продолжительным пребыванием в постели.
Важно! Подобные привычки могут поддерживать хроническую бессонницу и влиять на выбор тактики лечения.
Обязательно оцениваются условия для сна. Несмотря на то что большинство пациентов уже стараются создать комфортную обстановку в спальне, важно уточнить уровень освещённости, шума, температуру помещения, наличие храпящего партнёра, домашних животных или маленьких детей, которые могут нарушать сон.
Важной частью опроса является исключение других расстройств сна. Необходимо выяснить:
- отмечается ли храп,
- были ли остановки дыхания во сне,
- возникают ли неприятные ощущения в ногах при засыпании, сопровождающиеся непреодолимым желанием двигать ими, что характерно для синдрома беспокойных ног. Следует также спросить, замечали ли окружающие периодические движения ног во сне, о которых сам пациент может не знать.
Необходимо собрать сведения о хронических заболеваниях и принимаемых лекарственных препаратах. Некоторые заболевания, например хронический болевой синдром, патология щитовидной железы и другие состояния, сопровождающиеся ночным дискомфортом, могут ухудшать сон. Аналогичным образом на качество сна способны влиять и некоторые лекарственные средства.
Особое внимание уделяется психоэмоциональному состоянию. Тревожные и депрессивные расстройства нередко сочетаются с бессонницей. Иногда именно тревога или депрессия становятся пусковым фактором нарушения сна, а затем бессонница приобретает самостоятельное течение.
Во время консультации важно определить, нуждается ли пациент в совместном ведении с психиатром или психотерапевтом либо лечение может проводиться самостоятельно.
Важно! Диагноз бессонницы устанавливается исключительно на основании клинического интервью.
Дополнительные исследования
Многие пациенты ожидают назначения большого количества обследований, предполагая наличие дефицитов витаминов, гормональных нарушений или других причин плохого сна. Однако в большинстве случаев дополнительные исследования не требуются.
Полисомнография проводится только при подозрении на другие расстройства сна, способные нарушать сон, либо при отсутствии эффекта от проводимой терапии, когда необходимо исключить сопутствующую патологию. Рутинное выполнение полисомнографии всем пациентам с бессонницей не рекомендуется.
Лабораторные исследования также назначаются исключительно по показаниям:
- При подозрении на заболевания щитовидной железы определяется уровень тиреотропного гормона (ТТГ), поскольку как гипотиреоз, так и гипертиреоз способны влиять на качество сна.
- При предполагаемой патологии почек могут быть показаны исследования уровня креатинина и мочевины.
- При наличии хронической боли или воспалительных заболеваний оцениваются соответствующие лабораторные показатели.
- При подозрении на синдром беспокойных ног обязательно исследуется уровень ферритина, поскольку это заболевание тесно связано с нарушением обмена железа.
По показаниям могут выполняться электрокардиография — при наличии жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, а также электроэнцефалография, но только при подозрении на эпилепсию. Рутинное проведение ЭЭГ пациентам с бессонницей не показано.
Более подробно об алгоритме работы с пациентом с бессонницей смотрите в видеолекции эксперта.