Функциональные запоры у детей: каноны диагностики и лечения в помощь практическому врачу

Расшифровка, описание:

О том, что такое запоры, почему они происходят, какой должна быть дефекация в норме рассказал д.м.н., врач-педиатр, гастроэнтеролог, эндоскопист, профессор кафедры детских болезней им И.М. Воронцова ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

Что такое запор?

Первое описание запоров принадлежит некому Эберсу. Папирус Эберса датирован XVI веком до нашей эры. В нем были описаны запоры или что-то похожее, причем говорилось, что человек, страдающий запорами, имеет постоянно какое-то гниение в кишечнике, накапливаются различные токсические вещества, и на этом фоне возникает целый ряд заболеваний.

Таким образом эта проблема существовала задолго до нашего времени.

По этой теме существует много исследований и рекомендаций, к которым следует прислушаться.

• Рекомендации ESBGAN-NASBGAN, Европейская Североамериканская ассоциация детских гастроэнтерологов-нутрициологов 2014 года,
• Римские критерии — четвертые, принятые в Сан-Диего в 2016 году.
• Запоры у детей, руководства.
• Рекомендации Российского общества детских гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов 2019 года.
• Методические рекомендации Министерства России 2021 года,
• Национальное руководство по детской гастроэнтерологии образца 2022 года.

Понятия

Запор — это нарушение функции кишечника, урежение посреди центральной нормы возрастного ритма акта дефекации, его затруднение, систематически недостаточное испражнение кишечника и/или изменение формы характера стула.

По данным европейских и североамериканских коллег, частота запоров у детей первых лет жизни составляет около 12%, у подростков – 30%.

В 2009 году в России было проведено серьезное популяционное исследование, которое охватило пять федеральных округов, и запоры были выявлены у каждого второго ребенка в старшем возрасте и у каждого третьего - в раннем.

Запорами страдают от 30 до 50% населения трудоспособного развитых стран и от 5 до 20% детей в общей популяции.

По имеющимся данным, это заболевание как основная жалоба встречается от 3 до 5% амбулаторных пациентов на приеме педиатра, но 20−25% амбулаторных пациентов жалуются на запоры, например,у врача-гастроэнтеролога.

Почти треть девочек и половина мальчиков на фоне заболевания повторяют длительно существующие хронические запоры, отмечают НКП с недержанием кала или анальную инконтиненцию.

Нормальная анатомия и физиология

Строение ободочной кишки

Очень важно понимать, что проблема, связанная с запорами, может начинаться во всей ободочной кишке: нарушение регуляции, нарушение продвижения каловых масс по кишечнику, либо проблема может заключаться в дистальных отделах кишки, то есть в ректосигмоидном отделе.

В норме прямая кишка- пустая, скапливается кал в сигмовидной кишке, и начинается запуск самого процесса.

Дефекация начинается с рефлекторного расслабления, сокращения внутреннего анального сфинктера, далее сокращается и расслабляется.

Наружный анальный сфинктер включается в пуборектальные мышцы, возникает натуживание. Последовательность этих механизмов способствуют изгнанию каловых масс.

В норме есть такое понятие, как чувствительность эпителия аноректальной зоны. И там действительно есть клетки, которые позволяют индивидууму понять, какое же содержимое в кишечнике у него в данный момент: жидкое, твердое или газ скопился.

Толстая кишка накапливает и высушивает каловые массы, поступающие из тонкого кишечника.

Употребление пищи является тем стимулом, который нередко способствует возникновению так называемого гастроколитического рефлекса.

Здесь стоит обратить внимание на такую жалобу родителей: ребенок поел и тут же побежал на горшок. И такое бывает часто, почти чуть ли не каждый раз.

Из-за чего это возникает? Из-за того, что пища, скорее всего, довольно быстро проходит через привратник, оказывается в двенадцатиперстной кишке, возникает рефлекс сначала гастроколитический, а потом гастродуоденоцекальный: включается и желудок, и двенадцатиперстная кишка, идут два рефлекса и возникает такая ситуация.

Важно! Это повод для обращения к гастроэнтерологу.

Здесь нужно назначать прокинетики, и только тогда ситуация может быть каким-то образом купирована.

Дефекация контролируется центральной нервной системой, и здоровый человек может подавить позыв, если это возможно (зависит от того, какое содержимое). Дети умеют это делать с 1,5−2 лет.

Миф о детской дефекации

Один из старейших мифов, касающийся нормы частоты дефекации у детей разных возрастов. Перед вами представлена таблица, которой пользуется весь мир.

Сейчас нужно говорить о том, что если ребенок на грудном вскармливании 2 дня не ходит в туалет, то на третий день уже нужно помогать, потому что впоследствии возникает расширение дистальных отделов кишечника, нарушение микробиоциноза кишечника, нарушается моторика, и в перспективе ребенку обеспечены запоры уже на более высоком уровне.

На искусственном вскармливании диапазон несколько сужается - хотя бы через день ребенок должен ходить в первое полугодие жизни.

На втором полугодии жизни диапазон немного меняется, в зависимости от того, в каком возрасте он сейчас пребывает.

Миф нужно развенчивать - нельзя ждать много дней, когда ребенок наконец-то сходит в туалет. Если какая-то случайно разовая ситуация, то в этом ничего страшного нет, если закрепляется во времени, нужно начинать помогать ребенку.

Утренняя дефекация – почему важно?

Наиболее физиологичной считается утренняя дефекация и после завтрака.

Попытка раннего приучения горшку в течение первого года жизни, не учитывая степень зрелости, обречена на провал. Не надо детей сажать раньше времени на горшок.

Порция стула формируется за время ночного сна, а дальше утром формируется три мощных позыва. Ортостатический, то есть из горизонтального положения перешел в вертикальное, сигмо-ректальный и гастроректальный.

Подавление позыва на дефекацию абсолютно опасно во любом возрасте, никому этого делать не надо. Дети иногда делают это рефлекторно.

Утренняя активация катехоламинов расслабляет кишку, при утреннем стуле риск запоров минимален, при вечернем он повышается в 4 раза. Но справедливости ради нужно сказать, что это касается взрослых людей, у детей и подростков, отчасти это тоже так бывает, у детей более раннего возраста, но не совсем так.

Копростаз способствует развитию дисбиоза кишечника, воспалительным изменениям, метаболическим нарушениям. Именно по этой причине кишку надо освобождать в каком-то нормальном, привычном ритме.

Приучение ребенка к туалету

Согласно данным литературы, здоровый ребенок достигает необходимой физиологической зрелости для получения горшка в возрасте от 18 до 24 месяцев.

Туалетный тренинг - высаживание на горшок, рекомендуется проводить два-три раза в день в течение пяти минут с полутора лет после приема пищи, если есть такая возможность.

Запор нередко ассоциируется с функциональными нарушениями пищеварительной системы, функциональной диспепсией.

Важно! Диагноз функциональной диспепсии, поставленный до шести лет, является ошибочным действием со стороны педиатра.

Поэтому раньше шести лет мы не ставим функциональную диспепсию и синдром раздраженного кишечника.

О том, как развиваются запоры у детей, их механизме и какие негативные последствия для ребенка в будущем– смотрите в видеолекции эксперта.