О новых тенденциях в антикоагулянтной терапии 2025 года, о различиях российских и европейских рекомендаций, об исследованиях, эффективности, рисках и безопасности антикоагулянтов рассказали Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Клинические рекомендации
Осень для кардиологов — это всегда интересная пора, потому что в конце августа - начале сентября проходит Европейский конгресс кардиологов - самое знаковое в мире кардиологии событие.
В 2025 году были опубликованы российские клинические рекомендации по фибрилляции предсердия, которые практически дублируют европейские рекомендации 2024 года.
Сейчас у кардиологов два основополагающих действующих документа:
- европейские рекомендации 2024,
- российские рекомендации 2025.
Различия между ними не большие и не самые принципиальные.
Отличия российских и европейских рекомендаций
В российских рекомендациях осталась шкала CHADS2-VASc, европейцы перешли на шкалу CHADS2-VA, убрав фактор женского пола, который все уже считают не самым значимым с точки зрения прогноза.
В российских рекомендациях посвящен достаточно большой раздел обоснованию этого и отсутствию валидизации на российской популяции. В том числе указан аргумент с точки зрения избегания противоречий при оценке работы врачей с страховыми компаниями - этот аргумент не близок эксперту. .
Алгоритм действий при 1-2 баллах по шкале CHADS2-VASc
В российских рекомендациях есть довольно упрощённая в хорошем смысле слова, довольно сложная схема, которую периодически обсуждают из европейского консенсуса: что делать с пациентами, у которых по шкале CHADS2-VASc только один не гендерный балл.
Один балл у мужчин
В практике эксперта чаще всего пациенты с одним баллом — это относительно молодые мужчины - моложе 65 лет, например, с артериальной гипертензией в качестве единственного фактора, который можно успешно лечить.
Что в этой ситуации делать: антикоагулировать или нет?
На схеме предлагается взвесить риски, в том числе риски кровотечения. Если они высокие, то антикоагулировать не нужно.
Примеры высоких рисков:
- Пациент злоупотребляет алкоголем, регулярно и не очень хочет от этого отказываться.
- Пациент с хроническим болевым синдромом, который вынужден постоянно принимать нестероидные противовоспалительные препараты.
В этой ситуации, наверное, можно воздержаться от антикоагуляции, при этом попытавшись модифицировать эти факторы.
Кардиоверсия
Кардиоверсия - 48 часов - самая главная позиция.
На представлении в 2024 году европейских рекомендаций авторы рекомендаций сами сказали, что это самая важная позиция, которая изменилась - европейские эксперты сократили период без антикоагулянтной кардиоверсии до 24 часов.
Речь о пациентах, которые не получали рутинную постоянную антикоагуляцию и у них возник первый пароксизм - долгое время у европейцев это было 48 часов.
В прошлом году они сократили этот период до 24 часов, объясняя это тем (мнение экспертов было уровень С), что за пределами первых 12 часов все равно постепенно увеличивается риск тромбоза.
Российские эксперты оставили 48 часов. Эксперт здесь их понимает, потому что за этими двумя цифрами кроется очень серьёзная реорганизация системы оказания помощи.
Важно! Но тем не менее - чем раньше, тем лучше.
Это надо объяснять пациентам, что не стоит ждать долго, кардиоверсия в течение вторых суток — это уже определенные риски.
Схемы антитромботической терапии
С схемах антитромботической терапии российские рекомендации полностью гармонизированы с европейскими рекомендациями.
Это один из таких непростых сценариев ведения больных - ситуация, когда пациент должен за ишемическую болезнь сердца получать антиагреганты, а за фибрилляцию предсердий — антикогулянты.
Острый коронарный синдром — ситуация, когда у пациента с фибрилляцией предсердия развивается инфаркт миокарда, и он по нынешним канонам должен быть экстренно стентирован.
Начинается все с тройной терапии продолжительностью от 7 суток: то есть время нахождения пациента в стационаре до 1 месяца. Это зависит от высокого ишемического риска.
Высокий ишемический риск -это:
- протяжённое бифоркационное стентирование,
- пациент с повторным коронарным синдромом, острым коронарным синдромом,
- множественные факторы риска, включая: продолжение курения, сахарный диабет, технические сложности, недораскрытие стента, тромбоз стента в анамнезе.
Это ситуации, которые могут заставить врача пролонгировать тройную терапию, в составе которой будет аспирин, клопидогрел и прямой проральный антикоккулянт до одного месяца.
Важно! Чтобы кто-то: кардиолог или терапевт, но чаще кардиолог по месту жительства, через месяц отменил пациенту аспирин.
Потому что сплошь и рядом бывает, что пациент выписывается из стационара, и дальше принимает по списку свои препараты, и приходит к эксперту через три месяца/полгода после инфаркта, через полгода после инфаркта, и выясняется, что он до сих пор принимает тройную антитромботическую терапию, что, конечно же, приводит к неоправданному повышению риска кровотечения.
Сроки
Срок 7 суток — это решение сосудистого центра, то есть фактически пациента лечат в стационаре 7 суток тройной терапии и выписывают на двойной терапии. А отмена через месяц — это решение уже врачей линейно. И здесь очень важный выбор препаратов.
Для двойной и тройной терапии здесь должен быть помимо аспирина клопидогрел. И даже в двойной терапии отменяют аспирин и оставляют клопидогрел.
В тройную терапию можно включать тикогреллор, но повышаются риски кровотечения. Если вы уверены, что вы контролируете риски кровотечений, что они невысокие, у пациента высочайший атеротромботический риск. То есть более безопасным будет ведение пациента на клопидогреле.
Более подробно о том, какие дозировки препаратов используются, о двойной антитромбоцитарной терапии, рисках и адекватности приема антикоагулянтов смотрите в видеолекции экспертов.