Пациент с ОКС: преемственность амбулаторного и стационарного этапов в интересах пациента

Расшифровка, описание:

О клиническом случае пациента с ОКС рассказали эксперты кардиологии и неврологии.

Клинический случай

Пациентка поступила 13 мая 2024 года, и последний контакт с больной, со слов врача скорой медицинской помощи, был по телефону около 17 часов, а примерно в 20 часов родственники не смогли до нее добудиться. Пациентке была вызвана скорая медицинская помощь, ее доставили в шоковую палату 35-й реанимации церебральных больных с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения».

Анамнез

Подробный сбор анамнеза был невозможен в связи с наличием моторной афазии у больной, и в основном данные были получены от врача скорой помощи и по ЕМИАСу.

В ЕМИАСе отмечено, что больная имеет церебро-васкулярную болезнь, в 2018 году она перенесла ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии.

Сказано о хронической ишемии головного мозга третьей стадии субкомпенсации, левостороннем гемипарезе, психоорганическом синдроме с начальной когнитивной недостаточностью, но без признаков деменции, с эмоциональными нарушениями и цереброастеническим симптомокомплексом.

Диагноз сформулирован как гипертоническая болезнь третьей стадии степени артериальной гипертонии 3, риск 4, постоянная форма фибрилляции предсердий и хроническая сердечная недостаточность второго функционального класса по Нью-Йоркской классификации.

Со слов родственников она постоянно принимает препарат Ксарелто 20 миллиграмм один раз в день.

В ЕМИАСе также отмечено о том, что больной выписывались рецепты на Лозартан 50 миллиграмм 2 раза в день, Амлодипин — 5 мг, Бисопролол, как бета-блокатор, 2,5 мг один раз в день, Бетагистин.

Важно! «Скорая помощь» нашла только одну коробочку с лекарством «Ксарелто», поэтому о приеме гипотензивных препаратов пока ничего не известно.

Объективный статус при поступлении

Пациентка имеет вес 76 кг и индекс массы тела 29,6 – избыточная масса тела.

Если говорить о состоянии, то при поступлении оно расценивалось как тяжелое, сознание — оглушенное, пациентка нормального телосложения, Кожные покровы обычной окраски.

В лёгких частота дыхания 17 минут, дыхание регулярное. Отмечались небольшие проводные хрипы в нижних отделах лёгких. Уровень систолического давления 155 мм, ртутного столба, диастолического 75. Частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Ритм неправильный, дефицита пульса фактически нет, отмечается приглушенность тонов сердца и наличие систолического шума над верхушкой и аортой.

Обследования

Был составлен план обследования, который включал в себя:

• динамическое электрокардиографическое наблюдение,
• эхокардиографическое наблюдение,
• холтер,
• динамику общего и биохимического анализа крови, гликемии, гликированного гемоглобина
• рентгенографию органов грудной клетки.

КТ

На компьютерной томографии от 13.05. в начале серьёзных изменений не обнаружили.

Были выявлены глиозные изменения в бассейне правой средней мозговой артерии, серое и белое вещества мозга достаточно хорошо дифференцируются, очагов патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено, перевентрикулярно визуализируются зоны снижения плотности по типу лейкоареоза.

В заключении написали о том, что данных на внутричерепную гематому, очаговое поражение вещества мозга и свежую костную травму в настоящее время нет. Те изменения в лёгких, которые выражались повышением плотности лёгочной паренхимы до значений матового стекла, на фоне которых были плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные, плевропульмональные тяжи, расценивались, как «очаговое фильтративное изменение не выявлено», но гипостатические изменения отмечались.

Однако уже через шесть часов на повторной компьютерной томографии, отмечалось появление сформированной зоны ишемических изменений в бассейне левой задней мозговой артерии, и аналогичной в области базальных ядер слева.

Поэтому при динамическом наблюдении отмечено появление новой зоны сформированной ишемии в бассейне левой задней мозговой артерии и базальных ядер слева.

ЭКГ

При эхокардиографическом исследовании выявлено утолщение межжелудочковой перегородки: 1,4 и 1,9 внизу, и хотя индекс массы миокарда левого желудочка не подсчитан, понятно, что он превышает 95 грамм на м2, и имеются такие изменения.

Отмечается значительное увеличение объема левого предсердия.

В заключении указано расширение камеры левого предсердия, а сегодня в новой классификации это уже признак поражения органов-мишеней, наличие гипертрофии межжелудочковой перегородки, сочетанный аортальный порог сердца с преобладанием стеноза и незначительной недостаточностью, диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу и отсутствие нарушений глобальной сократимости.

На электрокардиограмме при поступлении видно, что RR разные, ритм неправильный, зубец P четко не дифференцируется, отмечается уширение комплекса QRS по типу M зубца в первом AVL и V6 отведении, и отмечается выраженное отклонение оси сердца влево.

S3, SAVF и даже S2 значительно больше, чем R, что говорит о преобладании блокады передней ветви левой ножки пучка диса и указывает на изменения в передней перегородочной области. Также отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, RV6 значительно больше, чем RV5V4, и дискордантные изменения комплекса СТ, сегмента СТ.

В процессе наблюдения через два дня у больной отмечено небольшое психомоторное возбуждение. Резко по монитору урежение частоты сердечных сокращений и на снятой электрокардиограмме видно, что ритм сердца стал правильный.

Важно! Наличие при фибрилляции предсердия правильного ритма с резким уменьшением частоты говорит о развитии полной поперечной блокады, синдром Фредерика.

Та проводимая терапия, которая была осуществлена больной атропинным введением вазопрессоров, не выявила возможности купировать эту полную поперечную блокаду.

На следующей электрокардиограмме, снятой через несколько часов, отмечается еще больший подъем СТ в первом АВЛ-грудных отведениях, и частота ритма достигла 29 в минуту.

Наличие такой периферической трехпучковой блокады позволило подумать о постановке кардиостимулятора.

В соответствии с планом лечения пациентке по интродюсеру был проведен электрод, достигнут устойчивый контакт с эндокардом, навязан ритм в режиме VVI, то есть желудочковый ритм с небольшим пороком стимуляции, который говорит о хорошем контакте, после чего на электрокардиограмме можно видеть навязанный ритм 60 в минуту.

Прочие обследования

При ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий отмечено наличие атеросклеротических бляшек, но каких-то гемодинамически значимых сужений, более 50−70%, нигде не обнаружено.

Клинический диагноз

Таким образом в клиническом диагнозе поставлен ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с подъемом СТ передней боковой стенки левого желудочка, гипертоническая болезнь 3 стадии.

Отмечено наличие тахисистолической постоянной формы фибрилляции предсердия, HAS-BLED 3 балла, и как осложнение, отмечен синдром Фредерика, наличие атриовентрикулярной блокады третьей степени, сердечная недостаточность, сниженная, несохранная функция и фракция выброса — второй стадии по Нью-Йоркской классификации.

Подробный разбор данного клинического случая экспертами смотрите в видеолекции.