Гибридные технологии и мультидисциплинарный подход – новые возможности в неотложной хирургии

Что такое гибридные операции, в чем их особенности, как используют гибридные технологии и мультидисциплинарный подход в институте имени Склифосовского в сложной клинической практике рассказал Михаил Михайлович Рогаль, к.м.н., врач-хирург, старший научный сотрудник отдела неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Гибридные операционные, которые появились в Москве, дают возможности, которых никогда не было.

Важно! Они могут открываться только в очень больших стационарах и использовать их возможности могут только очень крупные проекты. Поэтому речь пойдет только о московском здравоохранении.

Что такое гибридная операция

Гибридная операция — это оперативное вмешательство, которое осуществляется при комбинированном использовании двух из следующих доступов:

• Чрескожный
• Внутрипросветный
• Эндоваскулярный.

Возможно использовать и большее количество доступов.

Заболевания, при которых применялись гибридные оперативные вмешательства.

• травма органов брюшной полости,
• желчнокаменная болезнь,
• желудочно-кишечное кровотечение,
• перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка,
• острая кишечная непроходимость,
• острые нарушения мезентериального кровоснабжения.

Патологии для гибридной операции

Абдоминальная травма

Это одно из самых важных и перспективных направлений точки зрения гибридных операций, потому что все гибридные операции, которые сейчас могут происходить, могут начинаться с рентген эндоваскулярного доступа.

Каждому пациенту с абсолютно тяжелой хирургической травмой, которому бы обязательно сделали лапаротомию, удалили селезенку/часть печени, или останавливали кровотечение, сейчас можно помочь при маленькой рентгенваскулярной операции и в дополнение лапароскопической операции для остановки кровотечения.

На рисунке выше представлена ситуация, когда благодаря гибридным операциям убедились, что пациенту не нужна широкая лапаротомия, не нужно делать никакого другого вмешательства. Такие пациенты уже есть, и их сейчас активно нарабатывают в медучреждении.

Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки

Врачи сталкиваются с большими перфоратирными отверстиями при прободной язве. Раньше пациенту, у которого язва больше 10 мм, всегда делали лапаротомию и зашивали полностью 12-перстную кишку, или желудок. Сейчас имея в арсенале гибридную операцию, можно этому пациенту лапароскопически выполнить ушивание язвы и одновременно гибридную операцию: выполнить эндоскопическую манипуляцию, и, когда пациенту подводится покрытый стент на место перфорации, его пришивают.

Сколько должен стоять этот стент – никто еще точно не знает, данные операции – новые. В медучреждении его удаляют эндоскопически через 2−3 недели.

Для исключения миграции стента необходима его фиксация к желудку, но необходимо учитывать, что для того, чтобы была возможность его удалить через две недели, фиксация проводится, не пришивая стент непосредственно к стенке желудка, а через свободную нитку, которая может быть срезана потом при внутрипросветном доступе.

Важно! Нельзя притягивать стент вплотную к стенке желудка, нужно, чтобы был зазор, который в дальнейшем возможно будет удалить.

Желудочно-кишечные кровотечения

Одновременно сложная кровоточащая язва и действительно большие проблемы с точки зрения эндоскопического гемостаза.

Это еще один вариант гибридной операции, когда одновременно делают эмболизацию левой желудочной или гастродуоденальной артерии, и одновременно на этом же наркозе, пациенту выполняют гибридное вмешательство, эндоскопический гемостаз, причём он может быть сразу в трёх вариантах.

Нарушения мезентериального кровообращения

Это могут быть и нарушения окклюзионные и не окклюзионные, но самое главное, что 80−90% этих пациентов погибают.

Впервые эксперты наряду с главным хирургом Москвы хотят решить эту проблему. Она касается пациентов, которым больше 70 лет, но с таким количеством смертностей эксперты смириться не могут.

Поэтому предлагают абсолютно новый вариант гибридных операций: сначала этим пациентам будут делать рентген-эндоваскулярное вмешательство и попытку удаления тромба из верхней брыжеечной артерии.

Если это не окклюзионное нарушение, то будут вводить туда папаверин, платифиллин. Сейчас должны разработать методику, какой препарат действительно позволяет расширить эти сосуды, и эксперты хотят добиться того, чтобы эта манипуляция позволяла этим пациентам выживать.

Выше представлен настоящий огромный некроз тонкой кишки.

Удалено почти два с половиной метра тонкой кишки, пациента взяли через сутки и рентгеноваскулярно удалили тромб.

Два участка (слева и справа) удалось сшить и дальше пациент был полностью выписан.

Новые возможности эндоскопии

Если говорить об остальных вариантах гибридных операций, то именно эндоскопическое исследование через желудок и лапароскопическое являются одними из самых важных.

На рисунке выше представлена динамика: 2018 год — 6 операций, 2023 — 166 операций.

Эксперты готовы абсолютно в любую секунду во время любой лапароскопической операции, связанной с удалением желчного пузыря, к тому, что эндоскописты выполнят холангиодуаденопангреатографию, и помогут удалить камень и т.п. Это стало возможным благодаря появлению холангиоскопов, возможности экстракции любых бильярдных и панкреатических стентов. Количество таких пациентов растет год от года.

Одна из самых главных гибридных операций: лапароскопически делают холецистэктомию и находят огромный камень, и после этого одновременно выполняют холангиоскопию и достают камень.

Более подробно о практике применения гибридных операций смотрите в видеолекции экспертов.