Об анатомо-физиологических особенностях детей, самых частых причинах детского кашля, а также об алгоритмах его лечения рассказала Анастасия Витальевна Нистарова, к.м.н., ассистент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, врач-педиатр клиники MamaDoc. Эксперт также разобрала возможные ошибки в диагностике и лечении кашля.
Что такое кашель?
Важно! Кашель — это не болезнь, а симптом.
Это тот симптом, с которым родители очень часто приходят к врачу - второй симптом после лихорадки, с которым приходят с запросом.
Чтобы понимать самим и объяснить родителям нужно знать примерный механизм возникновения кашля.
Механизм кашля
Есть вирусы, палетанты (раздражители), которые попадают в дыхательную систему, доходят до кашлевых рецепторов. Они находятся:
- в полости носа,
- в пазухах,
- в глотке,
- в гортани,
- в трахеи,
- в бронхах.
Далее импульс от кашлевых рецепторов идет в кашлевой центр, который находится в продолговатом мозге, по ферментным волокнам, по которым уже непосредственно импульс поступает к мышцам, отвечающим за кашель:
- мышцы брюшного груди,
- диафрагмы,
- брюшного пресса.
Как объяснить родителям на простом языке: есть какие-то раздражители, которые попадают в дыхательную систему, доходят до кашлевых рецепторов, “давят на кнопочки”, и далее импульс идет в мозг, а мозг уже говорит, нужно кашлять. И мы начинаем кашлять, т.е. добирать воздух в грудную клетку.
После чего голосовая щель смыкается, возрастает внутригрудное давление. Далее голосовая щель резко открывается, и весь этот поток воздуха выходит наружу вместе с пылью - происходит кашлевой толчок.
Важно знать про кашлевые рецепторы, что их концентрация уменьшается по дыхательным путям, то есть к дистальным отделам их становится меньше, но они становятся более чувствительными.
Что нужно знать о детях
Важно знать особенности, чтобы объяснить родителям:
- почему в каких-то некоторых ситуациях мы не вмешиваемся, почему наблюдаем,
- почему не нужно какие-то состояния даже лечить у детей, потому что мы можем своими действиями сделать только хуже.
Самое главное - нос. У детей он меньше и короче. Таким образом минимальное воспаление в носу, ринит может спровоцировать явление дыхательной недостаточности.
Детям, особенно грудным, важно активно сосать грудь матери или бутылочку, но им нужно дышать при этом носом. То есть минимальное воспаление может привести к дыхательной недостаточности, а потом - к обезвоживанию.
Пазухи у детей не развиты, но не все. Если клетки решетчатого лабиринта, гайморовые пазухи, заложены, то редко, но может развиться риносинусит у ребенка до 5-6 лет.
Неразвитые миндалины у детей до года. Соответственно не нужно искать самые бактериальные тонзиллофарингиты, как говорят родители, ангины у детей до года.
Евстахиева труба широкая и низко расположена, поэтому при любом воспалении в носоглотке оно может переходить в область среднего уха, т.е. могут быть отиты. Родители постоянно жалуются, что каждые сопли заканчиваются отитами. Это особенность строения у детей.
Гортань узкая, имеет много сосудов, голосовая щель узкая, хрящи податливые, эластическая ткань развита слабо. Дети склонны к стенозам гортани, а именно их сужению.
Важно! Это неотложное состояние, клиническую симптоматику которого важно знать, чтобы рассказать родителям для его своевременного распознавания и те действия, которые нужно предпринять.
Бронхи у ребенка меньше, уже и богаты сосудами. В бронхах всегда есть секрет, работает мукоцилиарный клиренс. Этот секрет постоянно продуцируется для нашей защиты, чтобы очистить бронхиальное дерево. Он всегда находится в бронхах и трубах и, если возникает какое-то воспаление, например, бронхит, то этого секрета станет и так больше.
Маленькие бронхи ребенка забьются полностью этим секретом, ему будет тяжело кашлять и откашливать этот секрет.
Поэтому, если добавить сверху терапию, те же муколитики, то вся трубу, по которой должен проходить воздух, забьется секретом. Как ребёнок может откашлять? Никак. Поэтому вот так наглядно рисуем, объясняем на пальцах, какие есть возможности, почему не нужны муколитики. Они опасны у детей в особенности до года.
Из-за особенности строения бронхов, они также подвержены спадению: нередко на фоне течения бронхиолита, развитие ателектазов у малышей.
Виды кашля
Есть физиологический кашель и ребенок может кашлять до 20 раз в сутки. Нормально, если ребенок в течение суток пару раз кашляет, ничего страшного в этом нет, потому что это защита организма.
Глобально кашель делят на:
- острый,
- хронический.
Острый кашель у детей длится до 4 недель.
Хронический кашель — более четырёх недель. Ребёнок с хроническим кашлем - это тот, который каждый день кашляет более четырех недель.
Острый кашель
Характеристики
Острый сухой кашель (может быть даже до восьми недель, но именно сухой).
В основном, это:
- острые инфекции верхних дыхательных путей,
- острый трахеит,
- острый влажный кашель, он длится до четырех недель.
Самые частые патологии: острый бронхит или пневмония.
Специфика кашля
Есть кашель, который на слух можно воспринять и заподозрить какую-то конкретную патологию.
- Лающий кашель — это ларингит. Кто слышал лающий кашель хоть раз, никогда его не забудет, особенно если лающий кашель при стенозирующем ларинготрагите.
- Приступообразный кашель при коклюше, трахеите, остром бронхиолите.
- Спастический кашель при бронхообструктивном синдроме, который также может возникать на фоне течения острого бронхита.
- Глубокий кашель, как будто исходит откуда-то изнутри. Родители очень боятся такого кашля. Он может свидетельствовать о бронхите или пневмонии.
Кашель дифференцируют по времени возникновения:
- утренний кашель, чаще — это простудные заболевания верхних дыхательных путей, аденоиды.
- ночной кашель — есть такой синдром кашля верхних дыхательных путей, по-другому его называют “постназальный затёк”- стекание слизи по задней стенке глотки. Когда ребёнок занимает горизонтальное положение, то секрет стекая, может раздражать кашлевые рецепторы и будет возникать кашель.
Красные флаги
Важно! Это те симптомы, при которых родитель точно должен обратиться за медицинской помощью сразу же или, как можно скорее.
- Кашель начался резко на фоне полного здоровья. Обычно это типичная ситуация, когда ребенок трех-четырех лет может играть самостоятельно с игрушками. Ребенок резко начинает кашлять, и это на покашливание “кхе-кхе”, как это описывают родители иногда, а именно резкий, громкий, такой приступообразный кашель, и далее он резко заканчивается. Тогда в любом случае необходимо провести диагностику с аспирацией нервного тела.
Порой очень сложно иногда в анамнезе проследить этот момент, но лучше лишний раз проговорить с родителями.
- Одышка у ребёнка - это субъективное ощущение пациента, затруднение вдоха или выдоха. То есть чаще ребёнок скажет, что ему тяжело вдохнуть или выдохнуть.
- Стридор — шумное дыхание, дыхательная недостаточность, признаки острой дыхательной недостаточности, деформация грудной клетки, кровохарканье, обильная мокрота.
Важно! Ребенок до 5- 6 лет, если у него есть продуктивный кашель, будет откашливать эту мокроту, но мы ее очень редко когда можем увидеть. Чаще они ее все-таки проглатывают.
Если есть возможность получить эту мокроту, вы ее видите глазами, и есть высокое подозрение, что в мокроте кровь, можно провести такую диагностику: накапать немного перекиси водорода, и мокрота начнёт пениться, вероятнее всего в ней кровь.
- Цианоз, боль в груди, если ребёнок может об этом сказать, боль в ухе.
- Спастический кашель с репризами, что характерно для коклюша.
- Динамики кашля нет: нет улучшений или наоборот кашель как будто бы прогрессирует.
Это все красные флаги, которые родители должны знать, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.
Более подробно о причинах кашля у детей, его диагностике и лечении смотрите в видеолекции эксперта.