Почему ингибиторы ДПП-4?

Расшифровка, описание:

Почему все больше предпочтения среди сахароснижащих препаратов врачи отдают ингибиторам ДПП-4, какие исследования подтверждают эффективность? О роли бета-клетки в развитии сахарного диабета второго типа рассказал Фадеев Валентин Викторович, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Почему именно ингибиторы ДПП-4?

Ингибиторы ДПП-4 - это достаточно обширный на сегодняшний день класс сахароснижающих лекарственных препаратов, которые давно присутствуют в нашей жизни.

Первый момент, конечно, стратегически выгодный - это не тактика, у нас более долгосрочный интерес в них.

Безопасность и наименьшее число побочных эффектов перекликаются между собой. Это безопасные препараты с точки зрения гипогликемии. Они сахароснижающие, но не вызывают гипогликемию, потому что это инкретиновые препараты. За счет инкретиновых эффектов они снижают гипергликемию до нормы гликемии, но не ниже.

Если их сопоставить со всеми остальными классами сахароснижающих лекарственных препаратов, то у них меньше всего побочных эффектов по мнению эксперта. Даже меньше, чем у метформина.

И еще важный момент - эти препараты просто назначать.

В книге «Алгоритмы специализированной медицинской помощи» о них написано: «стартовая комбинированная терапия метформином и ингибиторами ДПП-4 имеет преимущество по сохранению инсулин-секреторной функции».

Преимущество состоит в том, что на этой терапии дольше сохраняется инсулин-секреторная функция. Это показали уже несколько исследований, одно из которых – известное исследование VERIFY.

Исследование VERIFY

Чем пациент с диабетом отличается от просто пациента с атеросклерозом?

Представим себе два похожих человека: у одного есть артериальная гипертензия, дислепидемия, а у второго - еще и гипергликемия. Чем отличаются эти два пациента? У обоих пациентов есть высокий риск сердечно-сосудистых катастроф, которые становятся фатальными. Это основная причина смерти пациентов.

Однако у того пациента, у которого есть гипергликемия, риск этих событий почему-то выше.

Каков механизм повышения этого риска? Эксперт затрудняется ответить на этот вопрос.

Итак, чем они отличаются? Они отличаются продукцией инсулина. Если у человека развилась гипергликемия, то в этом не может не участвовать инсулин. Инсулиновый компонент точно в этом задействован.

Потому что у инсулина нет столь мощного сахароснижающего аналога. У нас есть много гормонов, которые потенциально повышают сахар, но снижающий сахар у нас ключевой один- инсулин. Мощная инкретиновая система, которая функционирует в нашем организме, тоже снижает сахар и действует опосредованно инсулиновыми механизмами.

То есть во всём, что приводит к снижению уровня гликемии, так или иначе, всегда задействованы инсулиновые механизмы.

Ответ на вопрос, чем отличаются эти два пациента – у пациента с гипергликемией есть дисфункция бета-клетки.

То есть, что-то не так с инсулином:

• его может быть мало,
• он может неправильно продуцироваться.

Факт -бета-клетка как-то неправильно работает.

Важно! При диабете всегда есть некая проблема с бета-клеткой.

Инкретиновые группы препаратов хороши как раз тем, что они действуют на бета-клетку.

На схеме важно, что в центре стоит именно бета-клетка, Хотя воздействия на бета-клетку в той или иной мере патогенетичны. На бета-клетку воздействуют инкретиновые препараты и препараты сульфонилмочевины, но имеют разные эффекты.

Но, тем не менее, это эффекты на продукцию инсулина. Прямые или опосредованные.

Преимущества ингибиторов ДПП-4

Исследование VERIFY позволило сделать несколько, как минимум, выводов. И один из этих выводов касается ингибиторов ДПП-4

Это исследование уже завершилось. В него вошли пациенты, которые сразу же исходно стали получать комбинированную терапию вилдаглиптином и метформином. Контрольная группа получала ступенчатый вариант терапии, когда купировали гипергликемию, остановились, и пока она снова не возникнет, не усиливали ситуацию.

В результатах исследования интересует даже не тот факт, что два препарата сразу дают больший сахароснижающий эффект. Самое важное - в группе, где сразу назначалась комбинированная терапия, включавшая вилдаглиптин, метформин, ингибитор ДПП-4 и метформин, дольше сохранялся сахароснижающий эффект.

Стартовая комбинированная терапия метформином-ингибитором ДПП-4 имеет преимущество по сохранению инсулин-секреторной функции.

Важно! Комбинация дала лучший эффект: то есть чем раньше начали принимать ингибиторы ДПП-4, тем стало лучше.

Это исследование позволяет говорить о том, что монотерапия сахарного диабета второго типа стратегически менее оправдана.

В целом, комбинированная терапия имеет преимущество. Потому что она сразу захватывает много звеньев патогенеза. Ведь проблема не в том, чтобы снизить сахар, а в том, чтобы как минимум снизить его стратегически на больший период времени.

Уже когда речь идет о манифестном диабете, лучше назначить несколько препаратов. Патогенетически это более оправданно: в кардиологии так лечат артериальную гипертензию, о которой говорят, что монотерапия артериальной гипертензии — это скорее прерогатива только отдельных пациентов, в большинстве случаев стратегически правильнее назначить сразу несколько препаратов.

Посыл и подход в лечении сахарного диабета второго типа присутствовали всегда на протяжении лет 50 и более: лечение диабета подразумевало только гликемический контроль, а все остальное было как бы второстепенно. Говорили о том, что если вы сахар приведете в норму, то все будет чудесно.

Исходя из этого, рассуждения были какими? Нормализуйте гликемию. Если она нормализовалась, то все хорошо, вопросов проблем нет. А если она декомпенсировалась ситуацией у пациента гипергликемией, тогда добавьте еще что-то. Т.е. лечение двигалось в виде ступенчатой коррекции одного единственного биохимического параметра - гликемии.

Поэтому давно идет речь об отказе от ступенчатых этапных схем, опирающихся на гликемический контроль.

Эта схема этапности, представленная выше, отпала, и сменилась концепцией подхода в зависимости от конкретного клинического облика этого пациента.

Исходя из исследования Verify, Вилдаглептин плюс Метформин, в дебюте заболевания имеет преимущество для долгосрочного гликемического контроля.

Более подробно о выводах исследования VERIFY в части ингибиторов ДПП-4 и их эффективности применения смотрите в видеолекции эксперта.