Когда стоит начинать волноваться по поводу кашля? О важности диагностики, об алгоритмах лечения и проблемах ведения пациентов с кашлем рассказали доценты кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Юлия Геннадьевна Белоцерковская, к.м.н., и Анна Геннадьевна Романовских к.м.н. Эксперты разобрали наиболее частые и редкие причины острого и хронического кашля, а также обсудили вопрос дифференциации астмы и бронхосмазма.
Актуальность
Кашель — это наша защита, рефлекторный акт, который помогает мукоцеллярному клиренсу, особенно при несостоятельности этого механизма защиты очищать дыхательные пути.
C одной стороны, кашель - защитный рефлекс, а с другой - мучительный симптом, который является одним из наиболее частых при обращении пациентов за медицинской помощью.
Люди приходят к врачу именно с кашлем чаще, чем по поводу:
- различных болевых синдромов, разной локализации,
- кожных проявлений,
- лихорадок.
Кашель — это тот симптом, который беспокоит не только самого пациента, но и непосредственно окружающих людей.
Люди стараются предпринять все возможные меры, чтобы не кашлять. Сделать это не всегда просто, особенно когда речь идет о хроническом кашле.
Виды кашля
Острый кашель, который длится до трёх недель, чаще всего связан с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, грипп) и инфекционными процессами в верхних дыхательных путях.
Подострый кашель - это:
- инфекции нижних дыхательных путей. Здесь особое внимание уделяется пневмонии.
- так называемый постинфекционный кашель. После перенесенной инфекции верхних или нижних дыхательных путей.
- кашель при бронхиальной астме,
- связанный с патологией лор органов (постназальный затёк, как раньше называли кашель, связанный с заболеванием верхних дыхательных путей),
- трахебронхиандис, кинезия, лекарственный кашель.
Причин подострого кашля достаточно много, но постинфекционная - наиболее частая из них.
Хронический кашель - перечень причин очень разнообразен. Здесь наиболее сложные вопросы дифференциального диагноза. Есть более частые причины хронического кашля, есть более редкие.
Но в любом случае, речь идет об остром кашле, о подостром или хроническом, очень важно помнить о тех наиболее опасных моментах, которые смогут свидетельствовать о наличии у пациентов серьезной патологии, не пропустить за частым симптомом кашель, какую-то серьезную, возможно жизнеугрожающую патологию.
Острый кашель
По времени возникновения в первую очередь врачи оценивают острый кашель. Даже если пациент обращается не в первые дни болезни, в течение двух-трех недель всякий остро возникший кашель будет относиться к этой категории.
В большинстве случаев речь идет об инфекционной природе этого кашля. И врачи практически никогда в этом не сомневаются. Это может быть инфекцией верхних или нижних дыхательных путей.
Наиболее частым клиническим вариантом такой инфекции является острый бронхит.
Могут быть более редкие варианты даже у взрослых, например, инфекция, вызванная бордетеллой пертусис.
Важно! Несмотря на то, что в большинстве случаев врачи абсолютно уверены практически в своих диагностических предположениях, не стоит забывать о том, что у пациента могут быть некие состояния, дополнительные симптомы или жалобы или какие-то ваши лабораторные или объективные находки, которые заставят усомниться вас в том, что перед вами пациент просто с какой-то обычной респираторной инфекцией.
Красные флаги диагностики
То, что заставляет насторожиться и вызывает необходимость дополнительной диагностики:
- кровохарканье,
- курение в анамнезе,
- старший возраст человека,
- дополнительно к кашлю нарастающая одышка,
- вне респираторные симптомы, которые тоже заставляют думать о чем-то дополнительном.
На рисунке выше представлены все симптомы. Это встречается редко, но нужно быть уверенным в том, что вы подумали об этом, и дальше уже более спокойно продолжать лечение и ведение пациента как пациента с респираторной инфекцией.
В действительности респираторная инфекция это не только кашель, а множество различных симптомов, например, симптомы со стороны верхних дыхательных путей:
- насморк,
- чихание,
- боль в горле,
- заложенность носа или наоборот выраженная ринорея.
Они могут появляться в первую очередь у пациента в первые часы болезни или в первые дни болезни после инфицирования. Но кашель может появляться несколько позже - на второй, третий или четвертый день. Это тот симптом, который персистирует дольше других. При этом он сохраняется дольше всех, вызывая наибольшее беспокойство у пациента.
Сохраняясь длительно он снижает качество жизни пациента, и именно этот симптом заставляет обратиться врача к пациенту за медицинской помощью через 2-3 дня послед начала заболевания или через неделю-полторы, но чаще всего пациент заходит и говорит «у меня кашель».
Характеристики кашля
Кашель имеет разные характеристики, его можно классифицировать не только по времени возникновения, хотя это важно с точки зрения причины, но также и по характеру кашля.
Сухой кашель может встречаться при респираторных инфекциях, но гораздо реже, чем продуктивный кашель, потому что продукция мокроты — это один из признаков острого воспаления, в том числе инфекционного. Поэтому влажный, продуктивный кашель — это, основная когорта пациентов с респираторной инфекцией. Характеристики этого секрета могут быть разными:
- количество его может значительным или небольшим
- чаще всего он вязкий, его довольно сложно откашливать.
Механизмы возникновения такого кашля лежат в том воспалении, которое вызывает инфекции в дыхательных путях.
Размножающиеся вирусы, иногда бактериальная инфекция в эпителии дыхательных путей, приводят к различным вариантам воспаления:
- гиперсекреции, как одному из проявлений этого воспаления,
- рекрутированию и активации различных клеток воспаления, что и вызывает отек слизистой,
- затруднение мукоцилиарного транспорта — это очень важный механизм, приводящий к продолжительности усиления кашля, потому в желании очистить дополнительно дыхательные пути, пациент кашляет дольше.
- транзиторная гиперреактивность бронхов, бронхоконстрикция или бронхообструкция, которая связана и с отеком, и с гиперсекрецией, и с бронхоспазмом.
Важно! Мукоцилиарный клиренс или мукоцилиарный транспорт — это основная проблема, которая становится частью того замкнутого круга “кашель при респираторной инфекции”.
Потому что человек начинает кашлять сильнее именно для того, чтобы восстановить этот мукоцилиарный клиренс, очищать дыхательные пути.
Более подробно о вариантах кашля при респираторных инфекциях и при хроническом кашле смотрите в видеолекции экспертов.