Дифференциальная диагностика кашля как главного симптома респираторных заболеваний

О дифференциальной диагностике кашля на конкретных клинических примерах рассказали Юлия Геннадьевна Белоцерковская, к.м.н., доцент, доцент кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и Анна Геннадьевна Романовских, к.м.н., доцент, доцент кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Эксперты также обсудили симптомы и особенности диагностики острого и хронического кашля, кашля при ГЭРБ, хроническом синусите и разобрали алгоритмы лечения.

Актуальность

Если обратиться к наиболее частым жалобам, с которыми приходят пациенты, то можно увидеть различные болевые синдромы:

• боли в животе,
• боли в голове,
• боли в спине,
• боли в горле и т.д.

Но есть симптом, который приводит пациентов к врачу даже чаще, чем боли различной локализации - кашель. Кашель, который беспокоит не только самого пациента, но беспокоит и окружающих.

В амбулаторной практике это очень частая ситуация, когда приходит пациент и говорит, “я кашляю, помогите”. И вот здесь врачом появляется достаточно непростая задача разобраться, что это за кашель.

Важно! Кашель - это симптом, который может быть проявлением очень большого перечня разнообразных заболеваний.

Виды кашля

Сориентироваться в том, какой это кашель и о чем он свидетельствует, может помочь классификация кашля, представленная на рисунке ниже.

Кашель, в зависимости от продолжительности, подразделяется на:

• острый,
• подострый,
• хронический.

Наиболее частая ситуация - острый кашель и часто видно пациентов, которые страдают респираторными инфекциями, в первую очередь вирусными.

Постинфекционный кашель, который если продолжается достаточно длительно называют подострым до 8 недель.

Причины кашля

То, что дальше - хронический кашель, который имеет большое разнообразие причин.

Легочные причины

Если посмотреть на легочные причины кашля, то только одно перечисление вариантов хронического кашля и заболевания, которые его обусловливают, займет достаточно много времени.

• Бронхообструктивная патология,
• муковицидоз,
• опухоли,
• инфекционные заболевания,
• заболевания соединительной ткани,
• различные образования.

Если говорить об остром кашле, то помимо вирусной инфекции и острого бронхита здесь:

• аспирация особенно характерная для детей и пожилых пациентов,
• ингаляции токсических веществ,
• заболевания легких и плевры,
• тромбоэмболия легочной артерии,
• пневмоторакс,
• пневмония.

Внелегочные причины кашля

При остром кашле (менее трех недель):

• инфекции
• аллергические заболевания,
• кардиопатология.

При хроническом кашле длительностью более восьми недель:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
• лекарственно индуцированный кашель,
• кардиологическая патология,
• дисфункция голосовых связок.

Подострый кашель

Подострый кашель от 3 до 8 недель наиболее часто является постинфекционным. Предшественником такого кашля является эпизод какой-либо респираторной инфекции, чаще всего вирусной.

О том какова длительность кашля можно узнать только после того как он закончился и подострый кашель зачастую переходит в хронический давая врачу дополнительные поводы для раздумий о том с чем же он связан.

Характер кашля

В дифференциальной диагностике помогает не только продолжительность, но и характер кашля. Он делится на:

• продуктивный,
• непродуктивный кашель,

Они оба могут быть сухим и влажным.

Нарушение, которое наблюдается у кашляющих пациентов, связано с:

• нарушением мукоцилиарного клиренса,
• мукоцилиарного транспорта,
• повышением вязкости и эластичности трахеобронхиального секрета,
• повышенной адгезивностью этого секрета.

Из-за нарушения нормального физиологического защитного механизма и удаления мокроты возникает кашель.

Важно! Определиться с характером кашля важно не только с дифференциально-диагностической точки зрения, но и с точки зрения лечения.

Потому как лекарственные препараты, которые выбирает врач имеют точку приложения.

Но с точки зрения дифференциальной диагностики характер кашля подсказывает, что может быть его причиной.

Клинический случай острого кашля

Пациент, 41 год, с жалобами на кашель, сопровождающийся отхождением небольшого количества вязкой желто-серой мокроты.

Анамнез

Кашель беспокоит пациента не только в дневные часы, он заставляет его проснуться, не дает ему уснуть. Заболел пациент остро и симптомы возникли у него неделю назад. Первыми симптомами после переохлаждения, с которым пациент связывает заболевание, были:

• слабость,
• боль в горле,
• насморк,
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Пациент отреагировал на эту ситуацию приемом витамина С, обильным питьем и полоскал горло мирамистином. На фоне снижения проявления этих симптомов появляется кашель, который беспокоит пациента и он принимает решение начать прием антибиотика - цефиксим.

Дальше кашель у пациента сохраняется и с этим уже пациент приходит, потому что желательного эффекта от приема антимикробного препарата он не видит.

Осмотр

На приеме видны нормальные физиологические параметры пациента:

• отсутствие признаков острой дыхательной недостаточности,
• нормальная температура тела,
• при аускультации грудной клетки в легком дыхании жесткое,
• выслушиваются единичные сухие хрипы при форсированном выдохе.

Важно! Нужно выполнять форсированный маневр выдоха, просить пациента форсированно выдохнуть, когда проводите аускультацию. Можно услышать то, чего вы не услышите при спокойном дыхании.

Диагноз и лечение

Диагноз, который был сформулирован пациенту - острый бронхит. В качестве терапии пациенту, который откашливает вязкую мокроту, должен быть назначен мукоактивный препарат.

В данном случае - бронхипрет сироп- растительный препарат, доказавший свою эффективность и вошедший в клинические рекомендации по лечению данного заболевания.

И кроме того, с учетом того, что у пациента услышали признаки транзиторной бронхообструкции, была назначена бронходилатационная терапия.

Другие разборы клинических случаев дифференциальной диагностики кашля смотрите в видеолекции экспертов.