Диалог невролога и офтальмолога. Оптические невриты при демиелинизирующих заболеваниях

Демиелинизирующие заболевания считаются хамелеоном неврологии.

О том, как видят эту проблему неврологи и офтальмологи обсудили Наталия Леонидовна Шеремет, д.м.н., врач-офтальмолог кафедры офтальмологии, главный научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» и Наталья Валерьевна Хачанова, к.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ИНН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-невролог ГБУЗ ГКБ 24 ДЗМ.

Определение и эпидемиология оптического неврита

Оптический неврит представляет собой неспецифический термин, описывающий воспалительное поражение зрительного нерва абсолютно различной этиологии. Ежегодная заболеваемость варьирует от 0,5 до 5 случаев на 100 000 населения. Активным сбором эпидемиологических данных в этой области занимаются преимущественно Соединённые Штаты Америки и некоторые страны Европы.

С каждым годом отмечается рост публикационной активности, посвященной проблеме воспалительного поражения зрительного нерва. Лидерами по числу научных работ также являются США, при этом значительное количество исследований в контексте демиелинизирующих заболеваний публикуется крупными центрами Германии.

Наибольшая доля публикаций приходится на такие дисциплины, как неврология и офтальмология.

Специалисты данных направлений занимаются не только изучением самого оптического неврита, но и, в первую очередь, вопросами его дифференциальной диагностики, направленной на выяснение этиологии процесса и выработку дальнейшей стратегии ведения пациентов.

Современная классификация

Согласно современной классификации, оптические невриты по своей этиологии подразделяются на три основные группы.

• Аутоиммунного генеза (включая демиелинизирующие заболевания);
• Инфекционного генеза;
• Развивающиеся на фоне системных заболеваний соединительной ткани.

При диагностике оптических невритов аутоиммунной природы используется широкий спектр серологических маркеров, необходимых для верификации конкретного этиологического фактора.

Клиническая картина типичного неврита

Типичным признаком оптического неврита демиелинизирующего характера считается его дебют у пациентов в возрасте младше 50 лет. Для клинической картины характерно подострое нарушение зрительных функций с нарастанием симптоматики в течение периода, не превышающего две недели.

Важно! Оценка степени типичности течения неврита позволяет неврологу предположить демиелинизирующий характер процесса и определить природу аутоиммунного поражения зрительного нерва.

В то же время в неврологической и офтальмологической практике выделяются четко описанные симптомы тревоги («красные флаги»). Наличие данных признаков указывает на то, что патология, вероятнее всего, не связана с рассеянным склерозом, который встречается чаще других демиелинизирующих процессов. «Красные флаги» требуют исключения таких заболеваний, как патологии спектра оптиконевромиелита (болезнь Девика) или МОГ-ассоциированные состояния, которые могут протекать под маской типичного демиелинизирующего оптического неврита, но имеют иную этиологию.

Диагностические критерии и параклинические методы исследования

В 2022 году по итогам междисциплинарного консенсуса с участием неврологов и нейроофтальмологов были утверждены международные диагностические критерии оптического неврита.

С клинической точки зрения выделяют три базовые диагностические ситуации:

• Категория А - Одностороннее подострое снижение остроты зрения, сопровождающееся болезненностью в орбитальной области, которая усиливается при движениях глазного яблока, в сочетании с характерным нарушением контрастного и цветового зрения, а также наличием относительного афферентного зрачкового дефицита (маркуса-гунна).
• Категория B - Одностороннее снижение остроты зрения с нарушением цветовой и контрастной чувствительности, протекающее без болевого синдрома при движениях глазным яблоком.
• Категория C - Одновременное (синхронное) или последовательное двустороннее падение остроты зрения, которое может сопровождаться клиническими признаками из категорий A или B.

Для верификации диагноза клиническая картина должна быть подкреплена вспомогательными параклиническими критериями.

В данный диагностический блок включены:

• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — выполняется врачом-офтальмологом для объективной оценки состояния слоев сетчатки и диска зрительного нерва;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит с прицельным исследованием зрительных нервов и контрастным усилением — назначается врачом-неврологом;
• Исследование серологических биомаркеров крови — проводится по направлению невролога для выявления специфических аутоантител.

На основании сопоставления клинических признаков и результатов параклинических тестов выставляется окончательное заключение: достоверный оптический неврит, вероятный оптический неврит (при соответствии клиники критериям, но отсутствии возможности провести инструментально-лабораторный комплекс) либо патология иного генеза.

Стратегия междисциплинарного взаимодействия и ведения пациентов

Ввиду особенностей манифестации заболевания при ухудшении зрения пациенты первично обращаются за помощью к офтальмологу. На данном этапе перед специалистом стоит задача своевременного выявления подозрений на оптический неврит, назначения доступных офтальмологических исследований (включая ОКТ), их интерпретации и обоснованного направления пациента к неврологу.

При поступлении пациента к неврологу с верифицированным оптическим невритом или подозрением на него ключевой задачей является проведение дифференциальной диагностики для подтверждения или исключения демиелинизирующей природы процесса.

Важно! Поскольку демиелинизирующие патологии относятся к категории хронических заболеваний с рецидивирующим течением и риском последующего присоединения сопутствующей неврологической симптоматики, оптический неврит нередко выступает в качестве первого изолированного клинического проявления (клинически изолированного синдрома).

Своевременное определение этиологии процесса позволяет выработать адекватную долгосрочную стратегию патогенетического ведения пациента, направленную на сдерживание дальнейшего прогрессирования заболевания.

В качестве примера долгосрочного наблюдения за течением данной патологии рассматриваются результаты крупного исследования, проведенного канадскими специалистами в 2008 году.

В рамках исследования междисциплинарного взаимодействия представляет интерес опрос офтальмологов и неврологов, проведенный канадскими специалистами. Оценка касалась частоты использования вспомогательных методов диагностики и готовности врачей инициировать стероидную пульс-терапию, которая признана золотым стандартом лечения при демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы.

По результатам анкетирования зафиксированы значительные различия в тактике ведения пациентов:

• Проведение люмбальной пункции. 78% опрошенных офтальмологов не рекомендуют данное инвазивное вмешательство. Неврологи, напротив, существенно чаще назначают люмбальную пункцию с целью лабораторного поиска олигоклональных иммуноглобулинов класса G (IgG) в ликворе.
• Направление на МРТ головного мозга. Более 70% неврологов в обязательном порядке направляют пациентов с оптическим невритом на магнитно-резонансную томографию.
• Инициация стероидной терапии. Назначение глюкокортикостероидов преимущественно берут на себя врачи-неврологи. При этом, согласно международным согласительным документам, право на инициацию гормональной терапии при подозрении на связь неврита с демиелинизирующим процессом имеют специалисты обоих профилей.

Клинические варианты аутоиммунных оптических невритов

В структуре аутоиммунных поражений зрительного нерва выделяют несколько клинических вариантов.

• Типичный оптический неврит. Как правило, протекает без обнаружения специфических сывороточных аутоантител. Данный вариант требует первоочередного исключения дебюта рассеянного склероза.
• Изолированный оптический неврит. Характеризуется однократным воспалительным эпизодом с нарушением зрительных функций. При последующем долгосрочном проспективном наблюдении у пациента не выявляется новых признаков неврологического дефицита или очагов демиелинизации в других отделах центральной нервной системы.
• Хронический рецидивирующий оптический неврит. Особая клиническая форма, для которой типично возникновение повторных эпизодов воспаления. Заболевание может протекать с поочередным поражением правого и левого глаза либо с манифестацией множественных рецидивов в одном и том же зрительном нерве. При этом, несмотря на длительное динамическое наблюдение, сопутствующее вовлечение иных структур головного или спинного мозга полностью отсутствует.

Более подробно об оптических заболеваниях при демиелинизирующих заболеваниях с точки зрения невролога и офтальмолога смотрите в видеолекции экспертов.