Кашель — одна из самых частых жалоб, к которой пациенты обращаются к врачу-терапевту, пневмонологу, врачу общей практики. Поскольку среди причин кашля, кроме болезни органов дыхания, множество и нереспираторных причин, то это междисциплинарная проблема.
О том, как определить у пациента с кашлем острый бронхит и как этому пациенту можно помочь, обсудили Андрей Георгиевич Малявин, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Лаура Зелимхановна Болиева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой фармакологии с клинической фармакологией ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России.
Классификация кашля
Кашель делится по длительности на:
- острый продолжительностью до трех недель,
- подострый или затяжной от трех до восьми недель,
- хронический - продолжающийся более восьми недель.
Очень важным критерием кашля является его продуктивность. Он может быть непродуктивным (часто его называют “сухим”) или продуктивным. Продуктивный кашель в свою очередь тоже далеко не однороден.
Выделяют истинно продуктивный кашель, когда есть продукция мокроты, то есть секрета нижних дыхательных путей.
Важно! Даже в этом случае иногда можно пойти по ложному пути, потому что продуктивный кашель в определенных ситуациях может быть неэффективным, когда есть затруднение отделения этого секрета.
Кашель ложный продуктивный - когда кажется, что есть отделение секрета, но на самом деле, чаще всего, это секрет, который продуцируется в верхних дыхательных путях, стекает по носоглотке и, соответственно, выделяется пациентом с кашлем.
По интенсивности кашель может быть:
- в виде покашливания,
- легким,
- сильным.
По продолжительности:
- эпизодическим,
- приступообразным,
- постоянным.
Это далеко не все характеристики кашля, но наиболее важные с практической точки зрения.
Причины кашля
Острый непродуктивный кашель чаще всего является следствием острой респираторной вирусной инфекции и заболеваний лор органов. Но также могут быть причины иные, такие как:
- аспирация инородного тела,
- обострение бронхиальной астмы,
- вдыхание раздражающих аэрополитантов.
- после инвазивных процедур.
- тромбоэмболия легочной артерии.
Продуктивный кашель наиболее часто имеет место при:
- пневмонии,
- остром бронхите,
- обострении хронической обструктивной болезни лёгких,
- хронического бронхита.
Важно! Кашель может сопровождать большое количество патологических состояний.
Подострый кашель в рутинной клинической практике наиболее часто -постинфекционный кашель, который может иметь затяжное течение и причинять пациенту достаточно много проблем с точки зрения ухудшения качества жизни.
Можно ли дифференцировать острый бронхит от других состояний сопровождающихся кашлем только по клинической картине?
Есть определённые особенности, поскольку если говорить об ОРВИ, который ограничивается верхними дыхательными путями, острый назофарингит, острый ларингит, то здесь кашель чаще сухой, непродуктивный, особенно в начале заболевания. Может усиливаться ночью, часто мучительный.
При ларингите он может быть лающим, сопровождаться осиплостью голоса и присутствуют характерные симптомы респираторной инфекции со стороны верхних дыхательных путей.
Само определение заболевания “бронхит” говорит о том, что это заболевание, основным симптомом которого является кашель, чаще всего продуктивный. По своему характеру это кашель грудной, громкий, с отделением мокроты, которая может быть:
- слизистой,
- гнойной.
Кашель продолжается до двух недель и сопровождается одним из характерных симптомов со стороны дыхательных путей: отделение мокроты, одышка, характерный аускультативный дискомфорт в грудной клетке.
Если речь идет об неинфекционных заболеваниях, которые могут проявляться острым кашлем, нельзя забывать про аллергический ринит. Раздражение верхних дыхательных путей причинно-значимыми аллергенами может вызвать уменьшающий сухой, приступообразный кашель, который сопровождается ощущениями сухости или начинается с этих симптомов.
Другие симптомы: зуд век, носоглотки, зуд в носу, приступы чихания, особенно если это речь идет о сезонном заболевании.
Обострение бронхиальной астмы может индуцироваться вирусной инфекцией, но, в любом случае, это будет обострение астмы, а не острый бронхит.
Так же и обострение хронической обструктивной болезни лёгких.
Важно! Не пропустить острые состояния, которые могут быть жизнеугрожающими, тяжёлыми, требуют немедленного обследования пациента, возможно госпитализации, это так называемые красные флаги.
Красные флаги
- Одышка в покое,
- цианоз, то есть признаки нарастающей дыхательной недостаточности,
- подозрения на пневмонию, на туберкулез,
- фебрильная лихорадка,
- сердечная недостаточность,
- кровохарканье,
- ингаляционное отравление - четкое указание в анамнезе на это.
Самой частой диагностической проблемой является дифференцирование внебольничной пневмонии и пациента с острым бронхитом.
Рентгенологическое подтверждение очаговой инфильтрации делает диагноз пневмонии определенным.
Если же диагноз неопределенный, то уровень С-реактивного белка выше 100 мг/л является тем критерием, который может помочь вкупе с аускультативной картиной, потому что для острого бронхита не характерно сфокусированное изменение аускультативной картины.
Если слышны фокус крепитации мелкопузырчатых хрипов, укорочение перкуторного звука локально, то скорее всего речь идет о пневмонии.
Есть очень хороший простой прием - надо обязательно заставить больного откашляться. Если после откашливания изменяется картина, это скорее всего бронхит. Если она остается стабильной - пневмония.
Очень важно своевременно дифференцировать внебольничную пневмонию, поскольку этиологически острый бронхит в 90% случаев заболевание вирусной этиологии и не требует антибактериальной терапии. Внебольничная пневмония практически в 100% случаев - это бактериальная инфекция, которая требует немедленного назначения антибактериальной терапии.
Более подробно о диагностике, алгоритмах лечения пациентов с острым бронхитом смотрите в видеолекции экспертов.