Комплексное этапное хирургическое лечение острого тяжелого панкреатита
Час инноваций от экспертов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Дата: 29.01.2024
Участники: Сергей Новиков, Владимир Киселев, Юрий Куликов
Таймкоды:
- 00:00:00 Панкреатит в структуре заболеваемости
- 00:01:28 Кишечная недостаточность при панкреонекрозе
- 00:07:56 Энтеральная и парентеральная терапия
- 00:12:18 Чрескожное хирургическое лечение
- 00:23:42 Эндоскопическое хирургическое лечение
- 00:27:51 Сочетание чрескожной и транслюминальной методик
- 00:31:00 Профилактика кровотечений и гемостаз
- 00:33:47 Актуальность минимально инвазивного лечения
- 00:35:11 Ответы на вопросы. Декомпрессия протоков поджелудочной железы
- 00:37:53 Лечение псевдокисты
- 00:39:20 Тактика при внутрибрюшной гипертензии
- 00:44:06 Подбор антибактериальной терапии
О разработанной методике чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита, ее показаниях, тонкостях применения рассказал д.м.н., врач-хирург, врач УЗД, ведущий научный сотрудник научного отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии.
Показания к хирургическому лечению
До хирургического лечения пациенту бывает тяжело дойти, поэтому, когда речь идет об инфицировании при панкреонекрозе, то в первую очередь имеется ввиду и первая фаза, когда инфицируются легкие, системы в почках и печени и уже вторая фаза - инфицирование зоны некроза.
Хирурги обращают внимание и выставляют показания для начального лечения.
При наличии местных осложнений, при панкреонекрозе всегда имеется местное осложнение в забрюшинной клетчатке, в брюшной полости, но не всегда они не являются сразу показанием для хирургического вмешательства.
Только на фоне интенсивной терапии, если в течение двух суток состояние пациента не стабилизируется, лабораторные показатели и показатели органов недостаточности продолжают ухудшаться, тогда возникает показание для вмешательства на местных осложнениях, на жидкостных скоплениях и т.д.
Показатели:
- внутрибрюшное давление выше второй степени,
- прогрессирующие увеличения вовлечение новых анатомических зон жидкостными скоплениями.
- В случае, если есть подозрение или прогноз панкреатического протока, только при отрицательной динамике жидкостных скоплений. Если они стабильны и небольших размеров, врачи не вмешиваются.
- Инфицирование локальных или распространение жидкостных скоплений подтверждено или подозревается.
Фазы острого панкреатита
Острый панкреатит имеет фазовое течение.
В раннюю фазу - в первые 14 суток от начала заболевания, применяются некоторые хирургические вмешательства.
В поздней фазе - с 15 суток, начиная с 3−4 недели, также применяются хирургические вмешательства, но немного другие.
В основном в ранней фазе применяются хирургические вмешательства вне очагов некроза, после применения которых не прогнозируется секвестрэктомия, например, это дренирование жидкостных скоплений в острых брюшной или плевральных полостях, вмешательство на большом дуоденальном сосочке, на желчном пузыре, на желчных и панкреатических протоках.
Есть вмешательства уже в очагах некроза, где прогнозируют в дальнейшем секвестрацию и придется удалять инфицированные секвестры.
Это уже остро некротические скопления, забрюшинные или инфицированная секвестрация.
Важно! Пациент может поступить в разную фазу заболевания поэтому вмешательства будут разные.
Хирургическое лечение парапанкреатита
На рисунке представлена схема, которую разработали эксперты для удобства отметок распространения парапанкреатита, который выявляют по ультразвуку и по компьютеру.
На этой же схеме можно в динамике отмечать, какие новые зоны вовлеклись.
Здесь же можно отмечать, как планируется хирургическое вмешательство: красными стрелками показано в какие зоны будут устанавливаться трубки чрескожные, кружочками- где примерно будет чрескожный доступ.
Справа пример плана операции врачами. Его реализация показывает, что чрескожно все зоны распространенного парапанкреатита задренированы. Ограничений по количеству трубок нет.
В дальнейшем под контролем рентгена трубки меняются на более толстые для того, чтобы можно было удалять секвестры.
Нет ограничений ни по количеству, ни по диаметру трубок на этом этапе. Методика сложная и есть определенные нюансы.
Важное правило операции
Поскольку парапанкреатит распространен, все жидкостные скопления связаны между собой, эксперты эмпирическим путем выработали правило, которое упоминается даже в литературе с ссылкой на экспертов - в каждую зону некротических жидкостных скоплений нужно ставить не меньше двух дренажей.
Потому что хирургия - сложная, возможно осложнение в виде повреждения одной из трубок сосуда, пролежень может вызвать кровотечение, полу орган вовлечен или произошла самопроизвольная миграция трубки.
Всегда есть потребность какую-то трубку скорректировать или даже удалить из зоны скопления жидкости некроз инфицированного секвестра.
Но если она единственная и ее удалят, то эта зона останется без трубки.
Если все сделать правильно и поставить две трубки, то по любой причине, если одну из трубок пришлось удалить, останется, как минимум, одна трубка и доступ в зону дренирования будет сохранен.
Парапанкреатит распространен с зоной по центру и слева и справа параколон и за синусами толстой тонкой кишки большие и меж жидкостные скопления.
Требования к установке трубок
Если дренажи поставить, даже, согласно нашему правилу, по две трубки, только в одну из зон и через нее эвакуировать всю жидкосодержимую зону, то в отдаленные карманы попадет воздух, жидкость и не будет под контролем ультразвука через кожу, дополнительно повторно поставить трубки будет очень сложно.
Надо будет ждать, когда здесь соберется по новой жидкость, и это уже будут упущенные сроки для того, чтобы дренировать.
Поэтому правило: сразу дренировать нужно все карманы, все видимые зоны, в каждый отдаленный карман жидкостных скоплений нужно ставить по две трубки, тогда в последующем не будет никаких проблем для секвестрэктомии.
Здесь на схеме приведены технические требования.
Назоинтестинальный зонд, который стоит в 12-перстной кишке, проходит в тонкую кишку, и при дренировании под ультразвуком можно четко локализовать двенадцатиперстную кишку, увидеть более четко ее и начальный отдел точки кишки, чтобы не ставить трубки вплотную к этой зоне, чтобы трубка после опорожнения жидкостного скопления не вызвала пролежень тонкой кишки или двенадцатиперстной кишки.
Поэтому эксперты сформулировали правила красных линий, которыми ограничивают парадуоденальную зону и зону рядом с дуоденоеюнальным переходом.
Это картограмма ригинологическая. И на схеме отражена эта красная линия вокруг дуоденоеюнального перехода и парадуоденального. Трубки должны стоять так, чтобы не заходить за эту линию.
Смотреть должны вниз: никаких трубок, смотрящих и лежащих непосредственно к 12-перстной кишке, не должно быть.
Потому что после опорожнения жидкостного компонента они все начнут тесно прилегать к 12-перстной кишке и через несколько суток вызовут пролежень. То же самое в зоне дуоденоеюнального перехода.
В каждую зону желательно устанавливать две трубки- это важно для следующего: чтобы достигнуть секвестра и его удалить, удобнее иметь два канала: проводить через один эндоскоп, через другой- хирургический инструмент для того, чтобы захватить секвестр и удалить его.
Иногда бывает, что в одну зону поставили трубку, расширили и для секвестрэктомии получился один канал.
И через него приходится и эндоскоп проводить, и жесткий инструмент. Есть риск повреждения эндоскопа в его мягкой рубашке.
Очень сложно манипулировать, раскрывать инструмент, доставать сложный секвестр и менять направление через один канал. Поэтому лучше всегда иметь два канала в каждую зону планируемой секвестрации.
Взаимное положение инструмента видно и на рентгеновском экране, и на эндоскопическом, идет одновременно двойное контрастирование.
И далее, меняя поочередно эндоскоп и инструмент местами, можно через оба доступа проходить в забрюшинном парапанкреатите, не имея практически никаких ограничений.
Этапы методики
При разработке методики и ее внедрении эксперты поняли, что эта методика имеет четкие этапы, каждому этапу соответствует выполнение определенных задач: проводится этап замены трубок, у него есть свои задачи.
Вся методика представлена совокупностью этих обязательных этапов.
Важно! Если в клинике нет возможности какой-то из этапов выполнять, нет инструментов, опыта, обеспечения, то методика уже не может полностью применяться и невозможно считать ее полноценной.
Поэтому, если это чрескожное хирургическое лечение, удаление секвестров, то оно подразумевает все шесть этапов.
Более подробную информацию о хирургическом лечении острого тяжелого панкреатита смотрите в видеолекции экспертов.
Для оставления комментариев Вам необходимо авторизоваться