Расшифровка, описание:

Острые состояния в гинекологии: алгоритмы для врача

Апоплексия яичника

Чтобы определить дальнейшую тактику при апоплексии яичника, ее классифицируют на следующие формы:

• болевая
• геморрагическая (анемическая)
• смешанная

По степени тяжести разделяется на три типа:

• легкую
• среднюю
• тяжелую

Клинический пример

Например: у пациентки болевая форма, имеется надрыв капсулы, острые боли, но при этом нет внутреннего кровотечения, в полости матки нет крови. В данном случае с целью профилактики перехода из болевой в геморрагическую форму вести пациентку можно консервативно: обезболивание, наблюдение и гемостатики.

Геморрагическая форма апоплексии яичника

Геморрагическая, или анемическая, форма требует госпитализации. Женщину с геморрагической формой апоплексии отличают бледность, головокружения, у нее страдает гемодинамика, снижено давление.

Любой гинекологический осмотр доставляет пациентке невероятную боль, потому что кровь ‒ сильный раздражитель брюшины; появляются перитонеальные симптомы.

Выбор тактики

В данном случае обязательно требуется оперативная тактика ведения по следующим причинам:

• кровь – очень хорошая среда для бактерий, то есть имеются риски присоединения инфекционных осложнений;
• если не убрать свободную жидкость, то появляется риск спаечного процесса в последующем.

Профилактика апоплексии яичника

Универсальной профилактики апоплексии не существует. Можно рекомендовать использование контрацептивов, но КОКи нельзя назначать каждой женщине.

Самый весомый аргумент по назначению оральных контрацептивов при апоплексии – это профилактика кист, рака яичников и рака тела матки. Назначение КОКов дает положительный эффект.

Особенности сбора анамнеза

Помимо того, что у женщины могут быть функциональные рецидивирующие кисты, возможна патология в системе гемостаза, когда применяют антикоагулянты после операции на сердечных клапанах.

Гинеколог должен расспросить обо всех операциях, в том числе протезировании клапанов в детском или молодом возрасте, после которого пациентка чаще всего принимает антикоагулянты в течение всей жизни.

Похожая ситуация может быть в случае болезни Виллебранда, поэтому патология в системе гемостаза может быть предиктором. В любом случае, овуляция – это надрыв, и каждый овуляторный цикл даже при отсутствии кисты – это риск апоплексии яичника.

Диагностика апоплексии яичника

Методы диагностики представлены на слайде.

Гинекологический осмотр: почему он необходим

Многие гинекологи игнорируют осмотр на кресле, аргументируя это тем, что жалко причинять боль пациентке или что такой осмотр не в компетенции конкретного гинеколога.

Но гинекологический осмотр должен быть обязательно. Важно понять, есть ли перитонеальные симптомы, то есть гинеколог должен посмотреть и помять живот.

Ультразвуковая диагностика

Проводят УЗИ, исключая все возможные ситуации, которые вступают в дифдиагностику.

Если сделать это экстренно в клинике невозможно, требуется направить в стационар, где проводится диагностическая лапароскопия по решению врача.

Лабораторная диагностика

В любом случае важны лабораторные данные: клинический анализ крови; в некоторых случаях, когда подозревается воспалительный процесс, надо дополнительно смотреть клинические СРБ. Согласно клиническим рекомендациям в стационаре также проводятся коагулограмма, биохимический анализ крови.

Клинический случай

Результаты лечения пациентки, которая занимается профессиональным боксом.

На слайде представлена киста желтого тела. При внимательном просмотре виден микронадрыв, но в данном случае кровотечения не было. Впервые пациентка пришла с большим объемом внутреннего кровотечения. Сейчас представлено повторное обращение, выражена болевая форма апоплексии с переходом в геморрагическую, то есть проявлена смешанная форма. Поэтому проведена лапароскопия.

Перекрут ножки образования

Это состояние встречается нечасто, но почти всегда вызывает подозрение на онкологические процессы.

Что может перекручиваться?

• маточная труба
• яичник на собственной связке
• киста яичника
• миома седьмого типа на ножке
• придатки с нарушением кровоснабжения

Чаще всего перекрут сопровождается внезапной болью.

Интересный факт: без проведения лапароскопии очень сложно понять, что именно перекрутилось.

Проще всего определить перекрут миомы, если женщина с миоматозным узлом знает свой диагноз.

Перекрут кисты можно определить по УЗИ, но сложно понять, полный он или неполный, то есть определить градус перекрута.

Самое неприятное и сложное – перекрут при беременности. Когда матка уже очень крупная, область придатков по УЗИ плохо визуализируется. В таком случае трубы и яичники находятся за маткой, симптоматика будет чаще всего с иррадиацией в спину или прямую кишку. Это вызывает затруднения при диагностике. Врач сомневается, проводить ли лапароскопию на данном сроке, проводить ли родоразрешение или нужно еще наблюдать.

Симптоматика при перекруте неспецифичная. Триггеры похожи на триггеры при апоплексии. Если женщина длительно ходит с этой болью, чаще всего присоединяется что-то ещё дополнительно, например, парез кишечника.

При перекруте маточной трубы с яичником происходит венозный застой, идёт отёк, ишемия ткани, происходит пропотевание. Таким образом, в малом тазу появляется свободная жидкость, не связанная ни с каким воспалительным септическим компонентом. Поэтому может реагировать брюшина, кишечник, то есть вызывается запор, диарея, тошнота, рвота ‒ неспецифичные симптомы, скорее хирургического характера.

При проведении УЗИ врач может что-то заподозрить, если видит явное образование, которое может перекрутиться. В любом случае если в течение 24 часов не становится лучше, проводится диагностическая лапароскопия. Очень важно, чтобы картина не смазалась приемами обезболивающих, но, скорее всего, прием анальгетиков не поможет.

Более подробно об этих и других острых состояниях в гинекологии, их выявлении, диагностике, профилактике и лечении вы узнаете из видеолекции санкт-петербургских экспертов.