Кардиологические мифы

Расшифровка, описание:

«Мне назначили аспирин, потому что мне 45 лет». О том, какое давление нормальное и почему нужно лечить повышенное давление, кому все таки нужно принимать аспирин, и почему его не стоит принимать всем подряд рассказали врач-онколог, врач-маммолог и к.м.н., врач-кардиолог Lahta Clinic, преподаватель кафедры факультетской терапии СПбГУ.

Мифы об Аспирине

Очень часто на приеме у кардиолога спрашивают какие препараты принимает пациент и озвучивают «Тромбоасс», «Кардиомагнил».

И на вопрос врача «А почему вам назначили аспирин?» отвечают либо «чтобы разжижать кровь» либо «потому что мне 60». Своеобразное возрастозависимое назначение лекарства.

Смотрим на рисунок №3, нижний, потому что чего на самом деле мы боимся, когда мы говорим про атеросклероз? Инфаркта.

Мы боимся того, что атеросклеротическая бляшка по какой-то причине, а чаще всего на фоне высокого давления, на фоне резкого поднятия тяжести, из-за этого расширения сосуда может надорваться. Что происходит?

Если идет повреждение внутренней выстилки сосуда, интима сосуда, то активируются тромбоциты, и они этот дефект пытаются как-то закрыть, заклеить.

И на поверхности атеросклеротической бляшки формируется тромб, который может локально полностью перекрыть сосуд и, тем самым, прекратить кровоток в каком-то участке:

• Если речь идет про сердце, то это какой-то участок миокардо-сердечной мышцы.
• Если говорить про сосуды головного мозга, то может случиться инсульт.

Если у человека нет субстрата, то есть нет атеросклеротической бляшки, на здоровые сосуды назначать аспирины (действующие вещества: атицилсалициловая кислота, кардиомагнил, аспирин-кардио либо тромбоасс) не нужно, даже если человеку 60 или 70 лет.

В качестве первичной профилактики, когда нет еще никакого заболевания, у человека нет атеросклероза, у него нормальные сосуды, просто потому что ему 50 лет наступило, аспирин нельзя назначать.

Важно! Это не абсолютно безобидный класс препаратов: они увеличивают риски желудочно-кишечного кровотечения.

Поэтому всем подряд просто так назначать аспирин— это неправильная тактика.

Показания к применению антиагрегантов

Показан аспирин при ишемической болезни сердца, при стенокардии, когда были инфаркты миокарда, коронарное шунтирование, стентирование, или у человека были церебральные катастрофы- инсульты.

Бывает, когда по совету невролога пациент делает УЗИ сонных артерий, чтобы посмотреть, почему голова болит. И видны атеросклеротические бляшки, вызывающие сужение просвета сосуда больше 50%.

Гинекологи назначают кардиомагнил при высоком риске преэклампсии.

Немного дискуссионный вопрос по поводу пациентов с сахарным диабетом. С одной стороны сахарный диабет очень сильно влияет на течение атеросклероза. С другой стороны, если он контролируемый, если контролируются все другие факторы риска, то в принципе можно.

В некоторых рекомендациях пациентам с сахарным диабетом можно рассмотреть назначение аспирина, особенно если не достигаются адекватные контроли. Тут надо смотреть, беседовать с человеком.

Аспирин —антиагрегант, препятствует склеиванию тромбоцитов, препятствует антиагрегации. И пациенты плохо различают - для них это все кроворазжижающие препараты.

Антиагреганты назначают, когда атеросклероз. Но есть у нас другая группа кроворазжижающих препаратов — это антикоагулянты.

Такие как:

• ривароксабан,
• апиксабан,
• варфарин.

Если говорить про инъекционные формы, то это эноксапарин, гепарин, фраксипарин.

Важно! Антикоагулянты — это не антиагреганты.

Если у человека случился приступ мерцательной аритмии, когда врач понимает, что в полости сердца из-за этого хаотичного дрожания могут сформироваться тромбы, или у человека тромбоэмболия или тромбоз вен, то ему назначают антикоагулянт.

Максимально некорректно говорить «Зачем вы принимаете такой тяжелый препарат, вот попейте кардиомагнил, он тоже разжижает кровь». Нет, это некорректно.

Это две абсолютно разные по своему механизму группы препаратов. Антиагреганты — это бляшки, антикоагулянты — это нарушение ритма, тромбозы.

В онкопрактике, когда проводят химиотерапевтическое лечение, врачи обязаны в определенных ситуациях, по шкале Пауда оценивать риски в ТЭО, и стоит вопрос в отношении антикоагулянтов.

Их принимают в период химиотерапии, и дальше 2−3 дня. Иногда пациентам дорого покупать антикоагулянты, они приходят к терапевту или в аптеку, и там говорят «Зачем вам фраксипарин, вы что, возьмите там антиагрегант какой-то!».

Пациенту в данном случае врач ничего не может сказать, если видит, что у него стенокардия, пациентов есть в пожилом возрасте. Аспирин то он пьет, вот нет этого основного лечения.

В онкопрактике многие люди после 50 лет пьют профилактический аспирин, потому что есть статьи, которые говорят о том, что это снижает риск возникновения колоректального рака.

При этом не делают колоноскопию. Да, есть очень интересные исследования, но нужно понимать, что группа людей, которая исследовалась в этом плане, еще и здоровый образ жизни вела.

То есть дело может быть и не в аспирине. Вот есть вот такая байка, и правда, пьют, многие пьют.

Могут говорить: «Я пью аспирин, колоноскопию делать не буду, я же аспирин пью». Плохая альтернатива.

Целевые значения АД

Согласно всем рекомендациям, наше целевое давление, к которому мы стремимся и почему мы вообще назначаем антигипертензивную терапию, должно быть меньше 130 и 80 и ниже при хорошей переносимости. Если говорить про лица моложе 65 лет, то наша цель 120−130 и ниже 80.

Есть отдельная группа пациентов, это так называемые хрупкие пациенты, это, как правило, лица старческого возраста, они могут быть с дефицитом массы тела, у кого мы боимся падений, по сути, чтобы не поломались.

У них целевые значения могут быть чуть повыше, потому есть опасения, что у пожилых пациентов на фоне низкого давления могут случаться эпизоды падения и какие-то патологические переломы шейки бедра и т.д.

Поэтому тут допустимо в районе 140, иногда даже 150, но если пациент пожилой, хорошо переносит, то его лучше держать в диапазоне 130−140, то есть чуть повыше, чем основная группа.

Важно! В конце лета 2024 года вышли новые европейские рекомендации, где цель еще ниже - 120−130, а остальное давление уже называют повышенным.

Раньше 139−140 признавались повышенным давлением. Теперь всё мировое сообщество стремится к достаточно низким значениям артериального давления.

“Зачем мне лечить высокое давление, если я его не чувствую?”

Очень часто повышенное артериальное давление пациенты действительно не чувствуют. И возникает вопрос ради чего вот это делать: принимать какие-то препараты, если я себя и при 150 хорошо чувствую, где вот эта выгода?

Выгода в следующем: когда многие органы, сосуды, сердце работают через повышенное давление, они начинают изменяться. И высокое артериальное давление, если мы говорим про сердце — это фактор риска гипертрофии, утолщения.

А утолщение миокарда не может быть бесконечным. В какой-то момент наступает декомпенсация, и мы видим, как сердце начинает уже растягиваться, увеличиваться в размерах, а это приводит к сердечной недостаточности, нарушению ритма по типу фибрилляции предсердия, мерцательной аритмии.

Артериальная гипертензия — это фактор риска по атеросклерозу. При высоком давлении страдает почечная функция, будет снижение скорости клубочковой фильтрации и хроническая болезнь почек.

Могут быть ретинопатии, то есть повреждения сетчатки глаз, поражение головного мозга, инсульт, склероз сосудов головного мозга. Страдают крупные артерии. То есть всё страдает при артериальной гипертензии. Поэтому это, пожалуй, тоже одно из немногих заболеваний, где врачи лечат цифру.

Пациент может пока что себя чувствовать нормально, но у него высокое давление и врачи на это должны реагировать.

Если человек говорит, что ему подобрали терапию, давление привели в целевые значения, но ему хуже, он чувствует себя хуже с целевыми значениями. Что делать? Нужно сделать шаг назад, снизить давление не до нормы.

Допустим, давайте представим ситуацию, что у пациента давление 160, мы знаем, что ему надо 120−130. Ему снизили давление до 120, он говорит, что не может встать с кровати, спит, сонливость, в обморок падает.

В таком случае мы говорим, что он достаточно долго жил с высоким давлением. Поэтому сейчас снизим до 140−150, пациент адаптируется к этим цифрам, люди адаптируются.

Они как привыкли к высокому, так и к более низкому давлению привыкают. Дадим человеку пожить какое-то время на таких средних цифрах, потом сделаем следующий шаг.

То есть такой некий ступенчатый подход сделаем раз-два. Обычно это занимает два-три месяца. Бывают ситуации, когда нужно аврально снижать давление, но это острая ситуация, это 220−230 и осложнения, например, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт случился.

Понятно, что в таком случае ни про какую этапность речи не идёт, тут мы боремся уже за жизнь.

А, если это человек, который длительно живёт, адаптирован к этим высоким цифрам, то, в принципе, можно сделать это действительно поэтапно.

Есть так называемые «профессиональные болезни», когда учитывается деятельность пациента: учитель, начальник, врач.

Тогда давление им снижают, но тут нужна и помочь психиатра, психотерапевта, чтобы помочь или как-то научиться по-другому относиться к тому, что тревожит, и чтобы доктор подобрал какое-то лечение: психотерапия или медикаментозная терапия.

«У меня низкое давление, значит, сердце у меня не справляется»

Это обратная ситуация. Сердце справляется. Если говорить про молодых людей, у которых нет жалоб вообще никаких, то с этим низким давлением ничего не делаем.;

Даже если пациент говорит, что у него 85 на 60, если это нормально человеку, мы его не трогаем. Если он говорит, что у него давление 90 на 60, но у него слабость, сонливость, то первым этапом нужно исключить какую-то сопутствующую патологию, которая может вызывать такие симптомы, например, анемический синдром или какую-то дисфункцию щитовидной железы, гипотериоз.

И если там ничего нет, то как раз-таки людям с низким давлением мы можем говорить, что «а вот вам можно еду подсаливать».

Гипертоникам говорят, что ограничение по соли должно быть, а пациентам с низким давлением мы говорим, что как раз солевая нагрузка разрешена, должен быть адекватный питьевой режим, особенно в летние дни, когда идёт потеря жидкости с подотделением, с дыханием и так далее.

И также улучшить самочувствие может физическая активность. Поэтому говоря о молодых людях, то вода, спорт, соль — это лечение.

Бывают ситуации, когда у человека было высокое давление всю жизнь, он принимал гипотензивные препараты, но в какой-то момент у него давление стало низким. Ему убирают одни препараты, вторые, третьи, а давление все равно низкое.

Такая гипертензия иногда называется обезглавленная гипертензия. И это как раз-таки не самый хороший прогностический признак, который говорит уже как раз о снижении насосной функции сердца. То есть наступила декомпенсация, когда оно не справляется.

И поэтому у человека с изначально высоким давлением, если он переходит в лигу низкого давления, это как нехороший прогностический признак, но вот молодые с низким давлением — это норма.

«Сердце замирает, значит, плохо работает?»

У всех бывает такое нарушение ритма, как экстрасистола – это, когда случается дополнительное сокращение сердца, после которого идет пауза.

И эту паузу мы чаще всего и чувствуем: какое-то замирание, какой-то провал, какой-то перебой, там сердце споткнулось, иногда говорят. И не всегда это норма, но не всегда это патология.

Иногда бывает, что какие-то факторы: стресс, бессонные ночи, алкоголь, энергетики, могут провоцировать нарушение ритма. Если это разовые акции, спотыкания, паузы — это норма.

Но, если это часто, то нужно использовать такие исследования, как суточное мониторирование КГ, чтобы оценить, какие это нарушения ритма, сколько их, днём или ночью возникают, и уже посмотреть, носят они патологический или физиологический характер.

Но перебои могут быть нормой и не все люди их чувствуют.

Более подробную информацию о мифах в кардиологии: кому нужен аспирин, кардиотоксичном лечении, побочных эффектах статинов смотрите в видеолекции экспертов.