Острые и неоднозначные темы по вопросам кардиологии и эндокринологии

Излечим ли сахарный диабет второго типа? О статинофобии и дефиците витамина В12 дискутировали Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Владимир Владимирович Салухов, д.м.н., профессор, начальник первой кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) им. академика Н.С. Молчанова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и Игорь Владимирович Сергиенко, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, Директор НОА.

Эксперты подробно обсудили возможность ремиссии СД 2 типа, необходимость назначения статинов при ожирении и последствия дефицита витамина В12 в организме.

Излечим ли сахарный диабет?

Если бы эксперту задали этот вопрос пять-десять лет назад, то он бы точно покрутил пальцем у виска. Сахарный диабет, как артериальная гипертензия — это болезни хронические, их нельзя излечить, их можно лечить неопределённо долго.

Сегодня в медицине излечиваются травмы, острые хирургические заболевания, инфекционные заболевания.

Конечно, при хронических болезнях нельзя говорить об излечении, но зато впервые всерьёз заговорили о ремиссии сахарного диабета второго типа, что до недавнего времени было совершенно невозможно.

Если человек стискивал зубы, садился на строжайшую диету, исходный сахар у него было около 7.5, то, конечно, иногда ему удавалось как-то пожить какое-то время без лекарств.

Реальность

Сегодня с появлением агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида первого типа и примкнувшего к ним тирзепатида действительно стало возможным говорить о ремиссии сахарного диабета второго типа, болезни, которая во многом завязана на ожирении.

Важно! Модификация этого существенного фактора действительно у целого ряда пациентов позволяет достичь ремиссии сахарного диабета. 

Критерии ремиссии представлены на рисунке выше.

Если три месяца углеводные показатели уходят вниз, ниже порога диабета, можно говорить о ремиссии сахарного диабета второго типа и выносить это в диагноз.

Но чаще всего это происходит на фоне длительной пролонгированной терапии агонистами рецепторов ГПП-1.

Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, преддиабет- это одно и то же?

Инсулинорезистентность — это термин описательно-патофизиологический. Чаще его используют именно в патофизиологическом смысле этого слова, потому что редко оценивают метаболические показатели, как индекс Хома. В основном это делают для науки, да и то не все.

Нарушение толерантности к глюкозе — это действительно термин, который очень часто терапевты и кардиологи используют “всуе” потому что для диагностики нарушенной толерантности к глюкозе нужно проводить пероральный глюкозотолерантный тест.

А это чаще всего делают либо эндокринологи, либо акушеры. Для остальных интернистов эта штука совершенно неподвластная. Во всяком случае, эксперт пероральный-глюкозотолерантный тест в своей практике практически не делает. Поэтому, если его пациент приходит с сахаром, который выше, чем шесть, но ниже, чем семь, то он вправе поставить диагноз “нарушенная гликемия натощак” или “гипергликемия натощак”.

Можно ли преддиабет лечить арГПП-1 и будет ли эта рекомендация в новой версии?

В рекомендациях по диабету двенадцатого выпуска (последняя версия), написано, что преддиабет лечат только метформином, но имеется доказательная база по влиянию агонистов рецепторов ГПП-1 и твинкретина на твёрдые конечной точки при преддиабете, а для метформина такого нет.

Надо понимать, что все диагнозы, какие-то отрезные точки, эти значения, существуют у врачей в голове. Почему диабет — это семь? 6, 9— это преддиабет, а диабет — это уже семь.

У эксперта накануне были два пациента: у одного сахар 7,03, а у другого - 6,98. После приема эксперт обсуждал и ординаторами, чем у них отличаются риски. Это к вопросу о характеристике диабета.

Это значение 7 взято из исследований по офтальмопатии и ретинопатии у больных с сахарным диабетом первого типа, и не имеет никакого отношения к сердечно-сосудистым рискам.

Агонистами рецепторов ГПП-1 и твинкретином лечат не преддиабет, а ожирение. Есть доказательная база по влиянию на твердые конечные точки этих препаратов при ожирении, независимо от наличия сахарного диабета.

Важно! Так будет правильнее, потому что, сказать, что все больные с сахарным диабетом второго типа — это пациенты с ожирением - будет неправдой.

С точки зрения эндокринологии, эксперт больше внимания уделил бы концепции нарушенной толерантности к глюкозе, потому что есть весьма большое количество пациентов, которые не имеют нарушенной гликемии натощак, но имеют нарушенную толерантность в глюкозе.

Поэтому предиабет заключается:

• в нарушенной гликемии и
• в нарушенной толерантности.

Упустить это состояние нельзя, потому что это другой статус сердечно-сосудистого риска. Известно, что предиабет с ним ассоциирован.

Рекомендации по использованию этих препаратов для лечения преддиабета в 13 версии вряд ли будут. Эффективность безусловно есть, она очень хорошо доказана и объективизирована. Но организационно это маловероятно, потому что это очень дорогой проект лечить преддиабет такими дорогостоящими инкретиномиметиками.

По организационным подходам это невозможно, но лечить предиабет инкретиномиметиками возможно с точки зрения подходов, потому что если найти пациента с ожирением, то врач вправе назначить ему при диабете инкретиномиметики.

Более подробно о лечении преддиабета, ремиссии сахарного диабета и других острых вопросах экспертам смотрите в видеолекции.