Как мы лечим ИБС и АГ в 2024 году: обзор актуальных рекомендаций

Расшифровка, описание:

Как выглядит сегодня алгоритм диагностики пациентов со стабильными хроническими коронарными синдромами с позиции европейских экспертных документов рассказала академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка предтестовой вероятности обструктивного поражения коронарных артерий

Начинается все с оценки типичности болевого синдрома, с выявления факторов риска у пациентов, и затем уже переходят к оценке предтестовой вероятности.

Сегодня особое внимание уделяют характеристикам болевого синдрома.

Болевой синдром оценивается на основе трех тестов: характер боли, провоцирующие и купирующие факторы.

При наличии положительного ответа пациент имеет возможность приобщить к анамнезу один балл.

Пациент с типичным приступом стенокардии имеет три балла для того, чтобы быть подвергнутым дальнейшей диагностике.

Наличие одышки даёт пациенту два балла для дальнейшей динамики оценки предтестовой вероятности.

Сегодня учитываются и количественно оценивается наличие факторов риска:

• семейная анамнез,
• курение,
• дислипидемия,
• артериальная гипертензия
• сахарный диабет.

И только после переходят к оценке предтестовой вероятности.

При оценке вероятности развития обструктивной ишемической болезни сердца учитываются:

• балльная оценка клинического синдрома стенокардии 1, 2, 3 балла,
• факт гендерной принадлежности,
• количество факторов риска,
• возрастная оценка пациента.

Фиолетовый окрас — это как раз то, что заставляет врачей с особой осторожностью и тревогой отнестись к пациенту, у которого имеются все шансы проявить по данным обследования наличие обструктивного поражения коронарных артерий.

Российская оценка принципиально не отличается от европейской, но есть некие нюансы: не учитываются, в частности, факторы риска, но тем не менее типичность и нетипичность болевого синдрома, одышка, факт мужской и женской принадлежности, возраст также фигурируют и в нашей оценке предтестовой вероятности.

С позиции европейских экспертов очень важно оценить клинические инструментальные феномены, которые повышают предтестовую вероятность.

• Изменение на электрокардиограмме,
• Изменение на электрокардиограмме во время нагрузки,
• Наличие дисфункции левого желудочка,
• Нарушение ритма,
• Наличие мультифокального атеросклероза.

Оценка кальциевого скоринга -показатель, который очень прост в оценке, используется с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.

К сожалению, в России незаслуженно забыт, а сегодня европейские и американские эксперты придают достаточно большое значение факту наличия или отсутствия более высоких баллов кальциевого скоринга при обследовании такого рода пациента.

Важно! Предтестовая вероятность в последующем дает направление обследования пациента, и если у пациента очень низкая предтестовая вероятность, то он не требует дальнейших исследований.

Если очень высокая, то этот пациент должен направляться на ангиографию практически без дополнительных доказательств, но большая часть пациентов имеет умеренную или высокую предтестовую вероятность, которая требует до решения вопроса о проведении инвазивной ангиографии факта подтверждения стресс-индуцированной ишемии миокарда с помощью визуализирующих тестов, а у ряда пациентов - проведения компьютерной ангиографии.

Функциональные тесты

Важное дополнение в алгоритме диагностики — так называемые функциональные тесты, которые используются при инвазивной диагностике пациентов с коронарной патологией.

Врачи привыкли использовать коронарную ангиографию в том виде, в котором она есть, без каких-либо дополнительных тестов для того, чтобы исключить или подтвердить обструктивное поражение коронарных артерий.

Но, однако, достаточно часто сталкиваются с такой категорией пациентов, у которых стенозы коронарных артерий находятся в пределах от 50 до 90%, очень часто от 50 до 70%.

И, если пациент до проведения ангиографии не проявил никак на нагрузочных тестах стресс-индуцированную ишемию миокарда, то врачи обязаны инвазивную коронар-ангиографию дополнить оценкой фракционного резерва кровотока, чтобы подтвердить или отвергнуть гемодинамическую значимость этого стеноза и только после этого принимать решение в отношении необходимости стентирующих процедур.

Дополнительные тесты

Есть еще ряд тестов, которые крайне важны, особенно у пациентов, не имеющих гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, но при этом имеющие проявление/симптоматику ишемии миокарда— проведение интеркоронарных провокационных тестов с ацетилхолином или аденозином для того, чтобы подтвердить либо отвергнуть наличие пикардиального спазма или микроваскулярного спазма.

Именно такой полноценный тест, полноценное обследование дает возможность сформулировать различные эндотипы необструктивного поражения коронарных артерий и в последующем адекватно подойти к лечению этой категории пациентов.

Важно! Наличие обструктивного поражения коронарных артерий не исключает наличие и необструктивного поражения коронарных артерий.

Европейские эксперты дают нам такую подсказку.

Наглядная этапность обследования пациентов, где очень низкая предтестовая вероятность позволяет отложить дальнейшие исследования, и в зависимости от уровня предтестовой вероятности использовать те или иные тесты, чтобы полноценно обследовать нашего пациента.

Более подробную информацию об актуальных рекомендациях лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца смотрите в видеолекции эксперта.